RSUP SANGLAH DENPASAR RM.5.8.1/ASS.

RI/2015
Nama :
PENGKAJIAN MEDIS RAWAT
Tgl.Lahir: L/P
INAP
BEDAH NON TRAUMA No RM :

Tanggal:……………….. Jam:……….. Ruangan :

ANAMNESA
1. Keluhan Utama:

2. Riwayat Penyakit Sekarang ( Jabarkan lokasi, onset, kronologis, kualitas/kuantitas keluhan tsb dan faktor-faktor/gejala yang
menyertainya):

3. Riwayat Pengobatan:

Riwayat penyakit
Hipertensi Diabetes Jantung Stroke Dialysis Asma Kejang Liver
Cancer TBC Glaukoma STD Perdarahan Lainnya…………………………….

Riwayat operasi : Tidak Ya, jenis &kapan ……………………

Riwayat Tranfusi : Tidak Ya Reaksi Transfusi : Tidak Ya, reaksi yang timbul…………

Riwayat penyakit dalam keluarga :

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala ¨ Normal ¨ Abnormal .........................................................................................................................

Mata ¨ Normal ¨ Abnormal .........................................................................................................................
THT¨ Normal ¨ Abnormal .........................................................................................................................
Leher ¨ Normal ¨ Abnormal .........................................................................................................................
Dada ¨ Normal ¨ Abnormal .........................................................................................................................
 Jantung ¨ Normal ¨ Abnormal .........................................................................................................................
 Paru ¨ Normal ¨ Abnormal .........................................................................................................................
Perut ¨ Normal ¨ Abnormal .........................................................................................................................
 Hepar ¨ Normal ¨ Abnormal .........................................................................................................................
 Lien ¨ Normal ¨ Abnormal .........................................................................................................................
Punggung ¨ Normal ¨ Abnormal .........................................................................................................................
Genital ¨ Normal ¨ Abnormal .........................................................................................................................
Ekstremitas ¨ Normal ¨ Abnormal .........................................................................................................................
Rectal Toucher ¨ Normal ¨ Abnormal .........................................................................................................................
STATUS LOKALIS SKEMA

RSUP SANGLAH DENPASAR RM.5.8.1/ASS.RI/2015

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1
DIAGNOSIS (ICD X)

RENCANA KERJA DOKTER ( CARE OF PLAN)

NO DAFTAR RENCANA INTERVENSI TARGET
MASALAH (kondisi yang diharapkan dan waktu)

INSTRUKSI

Tanda Tangan dan Nama Dokter Pengkaji Tanda Tangan dan Nama DPJP

2
RSUP SANGLAH DENPASAR RM.3.7 /OK/2015
Nama :

Tgl.Lahir: L/P
PENGKAJIAN PRABEDAH
No RM :

DATA
1. Data Subjektif (keluhan saat ini)

2. Data Objektif

DIAGNOSIS (ICD X)
Asesmen

RENCANA KERJA (PLAN OF CARE) DOKTER

NO MASALAH RENCANA INTERVENSI TARGET (WAKTU& KONDISI
YANG DIHARAPKAN)

Instruksi:

Tanda Tangan dan Nama Dokter Pengkaji dan DPJP

3
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM REKAM MEDIS
PENGKAJIAN PRABEDAH
NO FORM RM : 3.7/OK/2015
RSUP
SANGLAH
NO URAIAN CARA PENULISAN DIISI OLEH KET
1 Pengkajian prabedah Penilaian kondisi pasien sebelum dilakukan Dokter /DPJP
tindakan di ruang operasi
2 Nama Nama pasien yang sesuai dengan data pada Dokter /DPJP
pendaftaran di rekam medic

3 Tgl. Lahir Tanggal lahir pasien yang sesuai dengan data Dokter /DPJP
pada pendaftaran di rekam medik

4 L/P Jenis kelamin pasien sesuai dengan data pada Dokter /DPJP
pendaftaran di rekam medik,
L : Laki-laki
P : Perempuan

5 No. RM Nomor rekam medik sesuai dengan data pada Dokter /DPJP
pendaftaran di rekam medic

6 Data Subjektif Data hasil pemeriksaan pasien yang bersifat Dokter /DPJP
subjektif, didapatkan dengan cara anamnesa pada
pasien (positive findings)

7 Data Objektif Data hasil pemeriksaan pasien yang bersifat Dokter /DPJP
objektif, didapatkan dari hasil pemeriksaan fisik
pada pasien

8 Diagnosis (ICD X) Diagnosa penyakit pasien sebelum dilakukan Dokter /DPJP

tindakan di ruang operasi sesuai dengan ICD X

9 Rencana kerja (plan of Perencanaan kodinsi awal pasien hingga kondisi Dokter /DPJP
care) dokter yang diinginkan, meliputi masalah, rencana
intervansi, dan target terapi

10 Masalah bedah Kondisi pasien yang masih belum baik dan perlu Dokter /DPJP
dilakukan perbaikan

11 Rencana Intervensi Tindakan atau pemberian terapi yang diperlukan Dokter /DPJP
untuk memperbaiki kondisi pasien

12 Target Kondisi yang ingin dicapai setelah dilakukan Dokter /DPJP

tindakan atau pemberian terapi dan waktu yang
diperlukan untuk mencapai kondisi tersebut

13 Instruksi Petunjuk dokter yang dituliskan dokter pada Dokter /DPJP

rekam medis berisi tentang wujud konkret
intervensi atau terapi yang diberikan pada pasien,
dapat meliputi: diet, terapi medika mentosa,
fisioterapi, radioterapi, kemoterapi, perawat luka,
dll

14 Tanda tangan dan nama Tanda tangan dan nama dokter yang melakukan Dokter dan DPJP
dokter pengkajI dan pemeriksaan, terapi, dan menuliskan pada lembar
DPJP rekam medis disertai dengan nama dokter
penanggung jawab pasien (pengkaji dan DPJP)

4
RSUP SANGLAH DENPASAR RM.3.7.1/OK/2015
Nama :

Tgl.Lahir: L/P:
PENGKAJIAN PASKA BEDAH
No RM :

DATA
1. Data Subjektif

2. Data Objektif

DIAGNOSIS PASKA OPERASI (ICD X)

Asesmen

RENCANA KERJA (PLAN OF CARE) DOKTER

NO MASALAH RENCANA INTERVENSI TARGET (WAKTU& KONDISI
YANG DIHARAPKAN)

INSTRUKSI

Tanda Tangan dan Nama Dokter Pengkaji dan DPJP

5
 PETUNJUK TEKNIK PENGISIAN FORM REKAM MEDIS
PENGKAJIAN PASKA OPERASI
NO FORM : RM .3.7.1/OK/2015

RSUP
SANGLAH
NO URAIAN CARA PENULISAN DIISI OLEH KET
1 Pengkajian paska Penilaian kondisi pasien setelah dilakukan tindakan di Dokter /DPJP
operasi ruang operasi

2 Nama Nama pasien yang sesuai dengan data pada pendaftaran Dokter /DPJP
di rekam medik
3 Tgl. Lahir Tanggal lahir pasien yang sesuai dengan data pada Dokter /DPJP
pendaftaran di rekam medik
4 L/P Jenis kelamin pasien sesuai dengan data pada Dokter /DPJP
pendaftaran di rekam medik,
L : Laki-laki
P : Perempuan
5 No. RM Nomor rekam medik sesuai dengan data pada Dokter /DPJP
pendaftaran di rekam medik
6 Data Subjektif Data hasil pemeriksaan pasien yang bersifat subjektif, Dokter /DPJP
didapatkan dengan cara anamnesa pada pasien (positive
findings)
7 Data Objektif Data hasil pemeriksaan pasien yang bersifat objektif, Dokter /DPJP
didapatkan dari hasil pemeriksaan fisik pada pasien
(positive findings)

8 Diagnosis (ICD X) Diagnosa penyakit pasien setelah dilakukan tindakan Dokter /DPJP
di ruang operasi sesuai dengan ICD X

9 Rencana kerja Perencanaan kodinsi awal pasien hingga kondisi yang Dokter /DPJP
(plan of care) diinginkan, meliputi masalah, rencana intervansi, dan
dokter target terapi

10 Masalah bedah Kondisi pasien yang masih belum baik dan perlu Dokter /DPJP
dilakukan perbaikan

11 Rencana Intervensi Tindakan atau pemberian terapi yang diperlukan untuk Dokter /DPJP
memperbaiki kondisi pasien

12 Target Kondisi yang ingin dicapai setelah dilakukan tindakan Dokter /DPJP
atau pemberian terapi dan waktu yang diperlukan untuk
mencapai kondisi tersebut

13 Instruksi Petunjuk dokter yang dituliskan dokter pada rekam Dokter /DPJP
medis berisi tentang wujud konkret intervensi atau
terapi yang diberikan pada pasien, dapat meliputi: diet,
terapi medika mentosa, fisioterapi, radioterapi,
kemoterapi, perawat luka, dll
14 Tanda tangan dan Tanda tangan dan nama dokter yang melakukan Dokter dan DPJP
nama dokter pemeriksaan, terapi, dan menuliskan pada lembar
pengkaji dan DPJP rekam medis disertai dengan nama dokter penanggung
jawab pasien (pengkaji dan DPJP )

RSUP SANGLAH DENPASAR

6
RM.2.1/INTEG/2015
CATATAN PERKEMBANGAN Nama :

PASIEN TERINTEGRASI Tgl.Lahir: L/P:

INTEGRATED PATIENT No RM :
PROGRESS NOTES
Ruangan : Lembar ke :
CATATAN PERKEMBANGAN NAMA & PARAF
TG JA PROFES
S (Subyective) O ( Obyective) A(
L M I INSTRUKSI
Assesment/ICD-X) P (Planning) PETUGA VERIFIKA
S SI DPJP

7
RSUP SANGLAH DENPASAR RM.6.1/DISC/2017
Nama :

RINGKASAN KELUAR Tgl.Lahir: L/ P:

DISCHARGE SUMMARY M/F
No RM :

Tanggal MRS/Admission date: ……/……../……….Tanggal keluar/Discharged date: ……/………/………Ruangan/Ward: ………………………

Keluhan Utama saat masuk
Chief Complaint
Alasan Dirawat
Reason for admission
Riwayat Alergi
Allergic History
Pemeriksaan Fisik Kesan Umum :
Physical Examination General appearance :
TandaVital : TD……mmHg,Nadi :……x/menit, RR :…x/menit, Suhu…0C,GCS :E….V…..M….
Vital Sign BP Pulse Temp
Pemeriksaan Fisik lainnya yang ditemukan:
Significant examination finding :

Prosedur diagnostic dan terapeutic

Investigasi / Investigations
( Lab, X Ray,USG ,dll )

Diagnosis ICD X
Diagnoses
Diagnosa Utama
Main Diagnose

Diagnosa Sekunder
Secundary Diagnoses
(termasuk komplikasi dan pre
existing condition)

Sebab Kekerasan/Kecelakaan/
Keracunan
The cause of Violence/Accident/ Poison

Diagnosa Pathologi Anatomi

Pathology Anatomy Diagnose
Operasi/Tindakan/Anesthesi Tanggal ICD-IX-CM
Surgery/Medical Procedure/Anesthetic

Hasil Konsultasi
ConsultationResult

8
RSUP SANGLAH DENPASAR RM.6.1/DISC/2015
Nama :
RINGKASAN KELUAR Tgl.Lahir: L/ P:
DISCHARGE SUMMARY M/F
No RM :
Terapy Terapi sebelum MRS Saat dirawat/inpatient treatment
Treatment Pre hospital treatment

Perkembangan Penyakit Membaik Stabil Memburuk Komplikasi

Development in hospital course Improved Stable Deteriorate Complicaton
Kondisi saat keluar Sembuh Membaik Tidak sembuh
Discharged Condition Recovered Improved Not Improved
Meninggal ≤ 48 jam Meninggal ≥ 48 jam
Die in ≤ 48 hrs Die in ≥ 48 hrs
Cara Keluar Diijinkan pulang Pulang atas kehendak sendiri Minggat
Mode of Dischaged Allowed Discharged Discharged by own will Run away
Pindah RS lain Dirujuk ke........
Moved to other hospital........... Refferred to...........................
Transfusi Darah  Tidak Ya bila ya, Reaksi Transfusi: Tidak Ya
Blood Transfusion No Yes if yes, Tranfusion Reactions No Yes
Transfusi Albumin  Tidak Ya
Albumin Transfusion No Yes
Infeksi Nosokomial  Tidak Ya Penyebab Infeksi:
Nosokomial Infection No Yes Cause of infection

Prognosis 1. Vitality : Baik/Buruk ( Dubius ad malam / ad bonam )

Prognosis 2. Functionally : Baik / Buruk ( Dubius ad malam / ad bonam )
3. Recoverably : Baik / Buruk ( Dubius ad malam / ad bonam )
Penyebab Dasar Kematian ICD X
Underlying Cause of death
Masalah yang Masih Ada Fisik: Mental :
Problem Remain Active Physically Mentally
Instruksi Edukasi/Instruksi untuk di rumah Obat saat pulang dan dirumah
Instruction Education/Instruction at home Medicines while discharge and at home

........................................................
Diperbolehkan pulang
Dischared Perawatan luka:..............................
WouNd care

Dirujuk kepada : RS / Klinik:

Reffered to Hospital/Clinic Aktifitas & Istirahat:.........................
Activities & Rest
.............................................................

Kontrol kembali :……../………./……… Diit :…………………........................

Follow up Diet
Klinik: ....................................................
Clinic Transportasi:
…………………………
Pada saat emergensi hubungi: Transportation
contact when the condition is emergency
Pendamping: ……………………….. Layak utk melakukan perjalanan dg:…………………..
0361-226363 / pelayanan Escorter Fit to travel by
kesehatan terdekat Lain lain:.........................................
others
Denpasar,………………………………..
Doctor.
RS/Hospital: RSUP Sanglah Denpasar Stempel RS Tandatangan /Signature
Alamat/Address: Jl. Diponegoro, Denpasar RS Stamp Nama/Name:
No.Telp/Phone number:
NB : mohon diisi dengan lengkap/please fill in completely
9