Disusunoleh:
MARYO FRANS MAKUALAINA
A1C121021
CIINSTITUSI CILAHAN
(....................) (....................)
PROGRAMSTUDIPENDIDIKANPROFESINERS
FAKULTASKEPERAWATANDANKEBIDANAN
UNIVERSITASMEGAREZKY
2021
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN
RASA AMAN DAN NYAMAN
1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn"R"
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 46 tahun
Status Perkawinan : Pisah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Makassar
Pendidikian : SMA
Pekerjaan : Serabutan
Alamat : Panyuangkalang gowa
Sumber biaya : Keluarga
Sumber Informasi : Klien dan keluarga klien
2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat kesehatan sekarang.
1) Alasan masuk rumah sakit : sesak nafas dan nyeri dada
2) Keluhan utama : sesak nafas
3) Kronologis keluhan
Faktor pencetus : tiba-tiba
Timbulnya keluhan : hilang timbul
Lamanya : setiap 30 menit
Upaya mengatasi : Dirawat
b. Riwayat kesehatan masa lalu.
1) Riwayat alergi ( obat , makanan, binatang, lingkungan) : Tidak ada
2) Riwayat Kecelakaan : Tidak ada
3) Riwayat dirawat di Rumah Sakit (kapan,alasan,berapa lama): Baru pertama kali
4) Riwayat pemakaian obat : Tidak ada
Keterangan gambar:
= laki-laki
= perempuan
= meninggal
= garis keturunan
= klien
d. Riwayat Psikologis dan Spiritual
1) Adakah orang terdekat dengan klien :kakak
2) Interaksi dalam keluarga
Pola komunikasi : Baik
Pembuatan Keputusan : Musyawarah
Kegiatan Kemasyarakatan : tidak ada
3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga : Tidak ada
4) Masalah yang mempengaruhi klien : Biaya
5) Mekanisme koping terhadap stress : Tidur
6) Persepsi klien terhadap penyakitnya
Hal yang sangat dipikirkan saat ini :Tidak ada
Harapan setelah menjalani perawatan :Sembuh
Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :sesak dan nyeri
7) Sistem nilai kepercayaan
Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada
Aktivitas agama/ kepercayaan yang dilakukan : Sholat dan berdoa
e. Kondisi lingkungan rumah
(lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini): Bersih
f. Pola kebiasaan
dihabiskan
Makanan yang tidak Tidak ada Tidak ada
disukai
Makanan yang membuat Tidak ada Tidak ada
alergi
Makanan pantangan
Makanan diet Tidak ada Tidak ada
2. Pola Eliminasi
a) B.A.K
Frekuensi
4 x/hari 3 x/hari
Warna
Kuning jernih Kuning pekat
Keluhan
Tidak ada Tidak ada
Penggunaan alat
Tidak ada Tidak ada
bantu(kateter,dll)
b) B.A.B
Frekuensi
1x/hari 3hari/sekali
Waktu
Siang Tidak menentu
Warna
Kuning Kuning
Konsistensi
Padat Padat
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Penggunaan laxatif Tidak ada Tidak ada
3. Pola Personal Hygine
a. Mandi
Frekuensi
Waktu 2x/hari 1x/hari
b. Oral Hygine Pagi, sore Pagi
Frekuensi 2x/hari 1x/hari
Waktu Pagi, sore Pagi
c. Cuci rambut 2x/hari
Frekuensi Pagi, sore Belum pernah cuci
3. PENGKAJIAN FISIK
a. Pemeriksaan Fisik Umum
1. Berat Badan : 46 kg ( setelah sakit 45kg)
2. Tinggi Badan : 156 cm
3. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
4. Nadi : 70x/menit
5. Frekuensi Napas : 28x/menit
6. Suhu Tubuh : 36,2oC
7. Keadaan Umum : Compos Metis
8. Pembesaran Kelenjar Getah Bening: Tidak ada
b. Sistem Penglihatan
1. Posisi Mata : Simetri
2. Kelopak Mata : Normal
3. Pergerakan bola mata : Normal
4. Konjungtiva : merah muda
5. Kornea : Keruh/berkerut
6. Sklera : Ikterik
7. Pupil : Anisokor
8. Otot-otot mata : Tidak ada kelainan
9. Fungsi penglihatan : Baik
10. Tanda-tanda radang : Tidak ada
11. Pemakaian kacamata : Tidak
12. Pemakaian lensa kontak : Tidak
13. Reaksi Terhadap cahaya : Normal
c. Sistem Pendengaran
1. Daun Telinga : Normal
2. Karakteristik Serumen : Kuning, Cair, Khas
3. Kondisi telinga tengah : Normal
4. Cairan dari telinga : Tidak ada
5. Perasaan penuh di telinga: Tidak
6. Tinitus : Tidak
7. Fungsi pendengaran : Normal
8. Gangguan keseimbangan : Tidak
9. Pemakaian alat bantu : Tidak ada
d. Sistem Pernapasan
1. Jalan napas : adanya sekret
2. Pernapasan : Dispnea,
3. Menggunakan otot bantu pernapasan: ada
4. Frekuensi : 26x/menit
5. Irama : Teratur
6. Jenis pernapasan : Spontan
7. Batuk : Tidak produktif
8. Sputum : ada
9. Palpasi dan Perkusi dada : redup
10. Suara napas : Ronkhi
11. Nyeri saat bernapas : ada nyeri
12. Penggunaan alat bantu napas: Terpasang nassal kanul
e. Sistem Kardiovaskuler
1. Sirkulasi Perifer
- Nadi : 86x/menit ; Irama: Normal
- Tekanan darah: 170/70 mmHg
- Distensi vena jugularis: Tidak ada
- Temperatur kulit : Hangat
- Warna kulit : Kemerahan
- Pengisian kapiler : 2 detik
- Edema : Tidak ada
2. Sirkulasi Jantung
- Irama : Tidak Teratur
- Bunyi jantung : Murmur
- Sakit dada : ada
f. Sistem Hematologi
Gangguan hematologi:
- Pucat : Iya
- Perdarahan : Tidak ada
h. Sistem Pencernaan
1. Keadaan mulut
- Gigi :Tidak
- Penggunaan gigi palsu : Tidak
- Stomatitis : Tidak
- Lidah kotor : Tidak
- Saliva : tidak
2. Muntah :tidak
3. Nyeri daerah perut : tidak
4. Skala nyeri :
5. Karakter nnyeri :
6. Bising usus : 10x/menit
7. Diare : Tidak ada
8. Warna feses : kuning
9. Konsistensi feses : Setengah padat
i. Sistem Endokrin
1. Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
2. Nafas berbau keton : tidak
3. Luka ganggren : tidak ada
j. Sistem Urogenital
1. Balance cairan : Intake 1000ml; Output 900ml
2. B.A.K : kuning jernih
3. Distensi kandung kemih : tidak ada
k. Sistem Integumen
1. Turgor kulit : Baik
2. Temperatur kulit : Hangat
3. Warna kulit : pucat
4. Keadaan kulit : Baik
5. Kelainan kulit : Tidak ada
6. Keadaan rambut : -Tekstur : Baik
-Kebersihan: Baik
l. Sistem Muskuloskeletal
1. Kesulitan dalam pergerakan : ya
2. Sakit pada tulang/sendi : Ya
3. Fraktur : Tidak ada
4. Keadaan tonus otot : Baik
5. Kekuatan otot : 55555555
55555555
5. Penatalaksanaan
- Terapi cairan : Terpasang infus NaCL 20 tts/menit
- Terapi oral : acetylcysteine 3x1,
- Terapi injeksi : ranitidin 1 ampul /12jam, cetriaxone 1 g iv/12 jam
6. Resume
Tn"r" datang ke rumah sakit umum haji makassar pada tanggal 11 oktober 2021
didampingi oleh kakak klien, dengan keluhan sesak nafas dan nyeri dada kiri dan kana
atas . Setelah dilakukan pengkajian didapatkan hasil nyeri skala 3 dengan rasa nyeri
seperti tajam , lama nyeri sekitar 15 menit , klien mengatakan mengatakan sudah sejak
lama klien mengalami sesak, yang berat yang terjadi ini hari
TD : 110/70 mmHg
N : 70x/menit
Rr : 26x/menit
S :36,9oC
7. Data Fokus
5. Analisa Data
No. Data Masalah
1. DS :- Klien mengatakan
klien merasa sesak nafas
Pola nafas tidak
- Klien mengatakan efektif
batuk sudah sejak
lama
- Klien mengatakan
cemas dengan
penyakitnya
DO :
Klien tampak
terpasang O2 dengan
nassal kanul
Klien nampak pucat
Mukosa
RR: 28x/menit
2. DS:
1. klien mengatakan
tidur hanya 3 jam
setiap mlm
Gangguan pola
DO: tidur
DS:
3.
Klien mengatakan tidak
dapat melakukan aktifitas
sendiri kecuali di bantu Intoleransi aktifitas
- DO:
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAAN
IMPLEMENTASI
Observasi TTV
2.Observasi TTV
Monitor TTV
EVALUASI
P: Tindakan di hentikan
Rabu/ 13/10/2021 2.
S: Klien mengatakan pola tidurnya sudah
mulai membaik
O: Klien tampak segar dan lebih membaik
P: Tindakkan di hentikan
P: intervensi dihentikan