Anda di halaman 1dari 21

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn"R" DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI, GANGGUAN KEBUTUHAN AKTIVITAS


DAN GANGGUAN POLA TIDUR.

Disusun dalam rangka memenuhi tugas


Stase Keperawatan Dasar

Disusunoleh:
MARYO FRANS MAKUALAINA
A1C121021

CIINSTITUSI CILAHAN

(....................) (....................)

PROGRAMSTUDIPENDIDIKANPROFESINERS
FAKULTASKEPERAWATANDANKEBIDANAN
UNIVERSITASMEGAREZKY
2021
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN
RASA AMAN DAN NYAMAN

Tanggal Pengkajian : 13 Oktober 2021

Tanggal masuk : 11 Oktober 2021

Ruang kelas : Rinra 1 / 6

Nomer Register : 28.61.13

Diagnosa Medis : tb paru

1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn"R"
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 46 tahun
Status Perkawinan : Pisah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Makassar
Pendidikian : SMA
Pekerjaan : Serabutan
Alamat : Panyuangkalang gowa
Sumber biaya : Keluarga
Sumber Informasi : Klien dan keluarga klien
2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat kesehatan sekarang.
1) Alasan masuk rumah sakit : sesak nafas dan nyeri dada
2) Keluhan utama : sesak nafas
3) Kronologis keluhan
 Faktor pencetus : tiba-tiba
 Timbulnya keluhan : hilang timbul
 Lamanya : setiap 30 menit
 Upaya mengatasi : Dirawat
b. Riwayat kesehatan masa lalu.
1) Riwayat alergi ( obat , makanan, binatang, lingkungan) : Tidak ada
2) Riwayat Kecelakaan : Tidak ada
3) Riwayat dirawat di Rumah Sakit (kapan,alasan,berapa lama): Baru pertama kali
4) Riwayat pemakaian obat : Tidak ada

c. Riwayat kesehatan keluarga(genogram)

Keterangan gambar:

= laki-laki

= perempuan

= meninggal

= garis keturunan

= klien
d. Riwayat Psikologis dan Spiritual
1) Adakah orang terdekat dengan klien :kakak
2) Interaksi dalam keluarga
 Pola komunikasi : Baik
 Pembuatan Keputusan : Musyawarah
 Kegiatan Kemasyarakatan : tidak ada
3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga : Tidak ada
4) Masalah yang mempengaruhi klien : Biaya
5) Mekanisme koping terhadap stress : Tidur
6) Persepsi klien terhadap penyakitnya
 Hal yang sangat dipikirkan saat ini :Tidak ada
 Harapan setelah menjalani perawatan :Sembuh
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :sesak dan nyeri
7) Sistem nilai kepercayaan
 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada
 Aktivitas agama/ kepercayaan yang dilakukan : Sholat dan berdoa
e. Kondisi lingkungan rumah
(lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini): Bersih
f. Pola kebiasaan

Hal yang dikaji Sebelum sakit Di rumah sakit


1. Pola nutrisi
 Frekuensi makan Makan 2 kali Makan 3 kali
 Nafsu makan Baik Tidak baik

 Porsi makan yang 1 porsi ½ porsi

dihabiskan
 Makanan yang tidak Tidak ada Tidak ada

disukai
 Makanan yang membuat Tidak ada Tidak ada

alergi
 Makanan pantangan
 Makanan diet Tidak ada Tidak ada

 Penggunaan obat sebelum Tidak ada Tidak ada

makan Tidak ada Tidak ada

 Penggunaan alat bantu


(NGT dll) Tidak ada Tidak ada

2. Pola Eliminasi
a) B.A.K
 Frekuensi
4 x/hari 3 x/hari
 Warna
Kuning jernih Kuning pekat
 Keluhan
Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan alat
Tidak ada Tidak ada
bantu(kateter,dll)
b) B.A.B
 Frekuensi
1x/hari 3hari/sekali
 Waktu
Siang Tidak menentu
 Warna
Kuning Kuning
 Konsistensi
Padat Padat
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan laxatif Tidak ada Tidak ada
3. Pola Personal Hygine
a. Mandi
 Frekuensi
 Waktu 2x/hari 1x/hari
b. Oral Hygine Pagi, sore Pagi
 Frekuensi 2x/hari 1x/hari
 Waktu Pagi, sore Pagi
c. Cuci rambut 2x/hari
 Frekuensi Pagi, sore Belum pernah cuci

4. Pola Istirahat dan Tidur rambut


 Lama tidur siang 3x/minggu
 Lama tidur malam 2jam/hari Tidak ada

 Kebiasaan sebelum tidur 7jam/hari 3-4 jam


Nonton tv Tidak menentu
Tidak ada

5. Pola Aktivitas dan Latihan


 Waktu bekerja Tidak ada
Tidak bekerja Tidak ada
 Olah raga
Tidak ada Tidak ada
 Jenis olah raga
Tidak ada Tidak ada
 Frekuensi olahraga
Tidak ada
 Keluhan dalam beraktifitas
6. Kebiasaan yang mempengaruhi
kesehatan
a. Merokok
Iya Tidak ada
 Frekuensi
Setiap hari Tidak ada
 Jumlah
3-4batang/hari Tidak ada
 Lama pemakaian
1 tahun
b. Minuman keras/NABZA
 Frekuensi Tidak ada Tidak ada
 Jumlah Tidak ada Tidak ada
 Lama pemakaian Tidak ada Tidak ada

3. PENGKAJIAN FISIK
a. Pemeriksaan Fisik Umum
1. Berat Badan : 46 kg ( setelah sakit 45kg)
2. Tinggi Badan : 156 cm
3. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
4. Nadi : 70x/menit
5. Frekuensi Napas : 28x/menit
6. Suhu Tubuh : 36,2oC
7. Keadaan Umum : Compos Metis
8. Pembesaran Kelenjar Getah Bening: Tidak ada

b. Sistem Penglihatan
1. Posisi Mata : Simetri
2. Kelopak Mata : Normal
3. Pergerakan bola mata : Normal
4. Konjungtiva : merah muda
5. Kornea : Keruh/berkerut
6. Sklera : Ikterik
7. Pupil : Anisokor
8. Otot-otot mata : Tidak ada kelainan
9. Fungsi penglihatan : Baik
10. Tanda-tanda radang : Tidak ada
11. Pemakaian kacamata : Tidak
12. Pemakaian lensa kontak : Tidak
13. Reaksi Terhadap cahaya : Normal

c. Sistem Pendengaran
1. Daun Telinga : Normal
2. Karakteristik Serumen : Kuning, Cair, Khas
3. Kondisi telinga tengah : Normal
4. Cairan dari telinga : Tidak ada
5. Perasaan penuh di telinga: Tidak
6. Tinitus : Tidak
7. Fungsi pendengaran : Normal
8. Gangguan keseimbangan : Tidak
9. Pemakaian alat bantu : Tidak ada

d. Sistem Pernapasan
1. Jalan napas : adanya sekret
2. Pernapasan : Dispnea,
3. Menggunakan otot bantu pernapasan: ada
4. Frekuensi : 26x/menit
5. Irama : Teratur
6. Jenis pernapasan : Spontan
7. Batuk : Tidak produktif
8. Sputum : ada
9. Palpasi dan Perkusi dada : redup
10. Suara napas : Ronkhi
11. Nyeri saat bernapas : ada nyeri
12. Penggunaan alat bantu napas: Terpasang nassal kanul
e. Sistem Kardiovaskuler
1. Sirkulasi Perifer
- Nadi : 86x/menit ; Irama: Normal
- Tekanan darah: 170/70 mmHg
- Distensi vena jugularis: Tidak ada
- Temperatur kulit : Hangat
- Warna kulit : Kemerahan
- Pengisian kapiler : 2 detik
- Edema : Tidak ada

2. Sirkulasi Jantung
- Irama : Tidak Teratur
- Bunyi jantung : Murmur
- Sakit dada : ada
f. Sistem Hematologi
Gangguan hematologi:
- Pucat : Iya
- Perdarahan : Tidak ada

g. Sistem saraf Pusat


- Keluhan sakit kepala : Vertigo
- Tingkat kesadaran : Compos Metis
- Tanda-tanda peningkatan TIK : Ya, sakit kepala sedang
- Pemeriksaan reflex
a. Reflek fisiologis : Normal
b. Refleks patologi : Ya

h. Sistem Pencernaan
1. Keadaan mulut
- Gigi :Tidak
- Penggunaan gigi palsu : Tidak
- Stomatitis : Tidak
- Lidah kotor : Tidak
- Saliva : tidak
2. Muntah :tidak
3. Nyeri daerah perut : tidak
4. Skala nyeri :
5. Karakter nnyeri :
6. Bising usus : 10x/menit
7. Diare : Tidak ada
8. Warna feses : kuning
9. Konsistensi feses : Setengah padat

i. Sistem Endokrin
1. Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
2. Nafas berbau keton : tidak
3. Luka ganggren : tidak ada

j. Sistem Urogenital
1. Balance cairan : Intake 1000ml; Output 900ml
2. B.A.K : kuning jernih
3. Distensi kandung kemih : tidak ada

k. Sistem Integumen
1. Turgor kulit : Baik
2. Temperatur kulit : Hangat
3. Warna kulit : pucat
4. Keadaan kulit : Baik
5. Kelainan kulit : Tidak ada
6. Keadaan rambut : -Tekstur : Baik
-Kebersihan: Baik

l. Sistem Muskuloskeletal
1. Kesulitan dalam pergerakan : ya
2. Sakit pada tulang/sendi : Ya
3. Fraktur : Tidak ada
4. Keadaan tonus otot : Baik
5. Kekuatan otot : 55555555
55555555

Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakit)


Klien mengatakan sesak dan merasa nyeri pada dada kiri dan kanan atas. Sehingga klien
putuskan untuk di bawah ke RS.
4. Data Penunjang
Hasil Pemeriksaan laboratorium tanggal 13 februari 2021
Bilirubin total : 0.77 mg/dl (normal 0-1.1 mg/dl)
Bilirubin direck : 0.48 mg/dl (normal 0-0.25 mg/dl)
Albumin : 2.4 gr/dl (normal 3.5-5.0 gr/dl

5. Penatalaksanaan
- Terapi cairan : Terpasang infus NaCL 20 tts/menit
- Terapi oral : acetylcysteine 3x1,
- Terapi injeksi : ranitidin 1 ampul /12jam, cetriaxone 1 g iv/12 jam

6. Resume

Tn"r" datang ke rumah sakit umum haji makassar pada tanggal 11 oktober 2021
didampingi oleh kakak klien, dengan keluhan sesak nafas dan nyeri dada kiri dan kana
atas . Setelah dilakukan pengkajian didapatkan hasil nyeri skala 3 dengan rasa nyeri
seperti tajam , lama nyeri sekitar 15 menit , klien mengatakan mengatakan sudah sejak
lama klien mengalami sesak, yang berat yang terjadi ini hari

TD : 110/70 mmHg

N : 70x/menit

Rr : 26x/menit

S :36,9oC
7. Data Fokus

No. Data Subyektif Data Obyektif

1. Klien mengatakan klien  Klien tampak terpasang O2 dengan


merasa sesak nafas nassal kanul
 Klien nampak pucat Mukosa
 KU: lemah
 TTV:
TD:110/70 mmHg
N: 70 x/menit
RR: 28x/menit
S : 36,9 oC
 Dari hasil pemeriksaan berat badan
klien turun 1 kg selama sakit

2. 1. klien mengatakan o klien nampak lelah, cemas dan sering


tidur hanya 3 jam menguap
setiap mlm o klien nampak terjaga
2. Klien o KU: lemah
mengatakan nyeri o TTV
hilang timbul TD: 110/70 mmHg
3. Klien N: 70x/menit
mengatakan nyeri Rr: 28x/menit
seperti di tusuk S: 36,9 oC
tusuk
4. Klien
mengatakan skala
nyeri 2

3. Klien mengatakan tidak - Klien tampak dibantu setiap melakukan


dapat melakukan aktifitas aktifitas
sendiri kecuali di bantu - Nampak kedua kaki klien bengkak dan
juga tangan kanan klien...
- Klien tampak susah dalam melakukan
aktifitas dan hanya meringis ketika nyeri
timbul
- KU : lemah
- TTV
TD: 110/70 mmHg
N: 70 x/menit
Rr: 28x/menit
S: 36,9 oC

5. Analisa Data
No. Data Masalah
1. DS :- Klien mengatakan
klien merasa sesak nafas
Pola nafas tidak
- Klien mengatakan efektif
batuk sudah sejak
lama
- Klien mengatakan
cemas dengan
penyakitnya

DO :
 Klien tampak
terpasang O2 dengan
nassal kanul
 Klien nampak pucat
Mukosa
RR: 28x/menit

2. DS:
1. klien mengatakan
tidur hanya 3 jam
setiap mlm
Gangguan pola

DO: tidur

o klien nampak lelah,


cemas dan sering menguap
o klien nampak terjaga
o KU: Sedang

DS:
3.
Klien mengatakan tidak
dapat melakukan aktifitas
sendiri kecuali di bantu Intoleransi aktifitas
- DO:
DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Diagnosa keperawatan (P&E) Tanggal di Tanggal teratasi


temukan

1. Pola nafas tidak efektif b.d 13/10/2021 14/10/2021


Hambatan upaya nafas

2. Gangguan pola tidur 13/10/2021 15/10/2012

3 Intoleransi aktifitas 14/10/2021 15/10/21

PERENCANAAN

Tgl. Pola Nafas tidak Efektif Tujuan Rencana


dan Tindakka
Kriteria n
Hasil
13/10/2 Setelah di 1. Berikan
021 lakuakn pengatu
tindakkan ran
keperawat posisi
an selama kepada
3x24 jam. klien
2. Observ
1.Klien
asi
dapat
TTV
mengatasi
3. Beri
tingkat
penkes
nyeri
edukasi
respiras
Klien
i
dapat
4. Libatka
memperb
n
aiki
keluarg
tingkat
a dalam
kelitihan
dukung
Klien an
dapat 5. Kalobo
memperb rasi
aiki Pember
tingkat ian obat
ansietasn intrave
ya na dan
pember
ian obat
oral

14/10/2 Ganguan Pola Tidur Setelah di 1. Anjurk


021 lakukan an
tindakkan teknik
2.
keperawat relaksa
an selama si
1x24 jam. (teknik
nafas
Keluhan
dalam)
sulit tidur
2. Observ
asi
pasien
TTV
dapat
3. Beri
teratasi
posisi
nyaman
Keluan
sesuai
tidak puas
kebutu
tidur
han
dapat
klien
teratasi

3 Intoleransi aktifitas Setelah di Ajarka


. lakukan n terapi
tindakkan aktifita
keperawat s
an selama
Eduksi
1x24 jam.
latihan
Memudah fisik
kan klien
Monito
dalam
melakuka
TTV
n aktifitas
hari hari Kalobo
rasi
Kekuatan
pember
tubuh
ian obat
bagian
IV
bawah
(intra
Vena )
Perasaan
lemah
dapat
dikendali
kan

IMPLEMENTASI

Tgl/waktu No. DK Tindakkan Keperawatan dan Hasil

13/10/2021 1. 1.Merikan pengaturan posisi kepada


klien

Observasi TTV

TD: 110/70 mmHg


N: 70x/menit
Rr: 28x/menit
S: 36,9 oC

2.Beri penkes edukasi respirasi

3.Libatkan keluarga dalam dukungan

4.Kaloborasi Pemberian obat intravena


dan pemberian obat oral ( NaCL 0.9%,
Ranitidin Ceptriason ,)

13/10/2021 2. 1. Mengajarkan teknik relaksasi


(teknik nafas dalam)

2.Observasi TTV

TD: 110/70 mmHg


N: 70x/menit
Rr: 28x/menit
S: 36,9 oC

3. Beri posisi nyaman sesuai kebutuhan


klien
13/10/2021 3. 1.Ajarkan terapi aktifitas

2.Eduksi latihan fisik

Monitor TTV

TD: 110/70 mmHg


N: 70x/menit
Rr: 28x/menit
S: 36,9 oC

Kaloborasi pemberian obat IV (intra


Vena )

EVALUASI

Hari/tgl/jam No. Evaluasi Hasil (SOAP)

DK (Mengacu pada tujuan)

Rabu/ 13/10/2021 1. S: Klien mengatakan nyerinya sudah


berkurang

O: klien dapat memperbaiki tingkat


ketihanya

A: tujuan tercapai dan masalah sudah


teratasi

P: Tindakan di hentikan

Rabu/ 13/10/2021 2.
S: Klien mengatakan pola tidurnya sudah
mulai membaik
O: Klien tampak segar dan lebih membaik

A: Tujuan tercapai masalah sudah teratasi

P: Tindakkan di hentikan

Kamis 14- 10-2021 3. S: klien sudah mampu melakukan aktivitas


secara mandiri

O; klien sudah melakukan aktivitas tanpa


dibantu

A: Masalah sudah teratasi

P: intervensi dihentikan

Anda mungkin juga menyukai