Lampiran I

Nomor : W10.PK.02.10.02-785
Tanggal : 15 Oktober 2021

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
.......................................................................
..

Nomor : .....................................
Tgl/Bulan/Tahun
Sifat :
Lampiran :
Hal :

Yth. Kepala Kantor Wilayah Kemenkumham DKI Jakarta

Up. Kepala Divisi Pemasyarakatan
di
Tempat

Demikian kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT

(tanda tangan)

Nama Lengkap
NIP. .......................................
 Lampiran II
Nomor : W10.PK.02.10.02-785
Tanggal : 15 Oktober 2021

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
.........................................................................

LAPORAN TENTANG PELAKSANAAN

TUGAS DAN FUNGSI SATOPS PATNAL PAS ..............................
BULAN OKTOBER TAHUN 2021
A. Pendahuluan
1. Umum
2. Maksud dan tujuan
a. Maksud
b. Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
B. Kegiatan yang Dilaksanakan
1. Penelitian Dokumen
2. Permintaan Keterangan
3. Pengamatan Lapangan
4. Test Urine
5. Razia
6. Operasi/Kegiatan Lainnya
C. Hasil yang Dicapai
1. Hasil Penelitian Dokumen
2. Hasil Permintaan Keterangan
3. Hasil Pengamatan Lapangan
4. Hasil Test Urine
5. Hasil Razia
6. Hasil Operasi/Kegiatan Lainnya
D. Analisa
E. Kesimpulan dan Saran
1. Simpulan
2. Saran
F. Penutup
Demikian laporan kami, atas petunjuk dan arahan Ibu kami sampaikan terima kasih.

Dibuat di............................
pada tanggal...........................

Kepala UPT

(tanda tangan)

Nama Lengkap
NIP. .......................................
 Lampiran III
Nomor : W10.PK.02.10.02-785
Tanggal : 15 Oktober 2021

INSTRUMEN SATOPS PATNAL PAS

CHECK LIST
KETERANGAN
NO SASARAN
SUDAH TIDAK TEMUAN REKOMENDASI
SESUAI SESUAI
1. Kedisiplinan Petugas;

2. Layanan Integrasi
dan Registrasi;
3. Pelaksanaan
Mapenaling;
4. Pelaksanaan
Penempatan Kamar;
5. Pelaksanaan
Pengawalan;
6. Pelaksanaan
Penjagaan;
7. Pelaksanaan
Penyediaan
Makanan;
8. Ruang Kunjungan;
9. Wasrik dan P2U;
10. Tertib Administrasi
dan Keuangan.

KETUA
SATOPSPATNAL PAS .........

....................................
NIP....................................
 Lampiran IV
Nomor : W10.PK.02.10.02-785
Tanggal : 15 Oktober 2021

INSTRUMEN SATOPS PATNAL PAS

CHECK LIST
KETERANGAN
NO SASARAN
SUDAH TIDAK TEMUAN REKOMENDASI
SESUAI SESUAI
1. Kedisiplinan Petugas;
2. Layanan Integrasi
dan Registrasi;
3. Pelaksanaan
Penelitian
Kemasyarakatan;
4. Pelaksanaan
Bimbingan
Kemasyarakatan dan
Kerja bagi klien
Pemasyarakatan;
5. Pelaksanaan
Pengawalan terhadap
Klien
Pemasyarakatan;
6. Ruang Kunjungan;
7. Tertib Administrasi
dan Keuangan.

KETUA
SATOPSPATNAL PAS .........

....................................
NIP....................................
 Lampiran V
Nomor : W10.PK.02.10.02-785
Tanggal : 15 Oktober 2021

INSTRUMEN SATOPS PATNAL PAS

CHECK LIST
KETERANGAN
NO SASARAN
SUDAH TIDAK TEMUAN REKOMENDASI
SESUAI SESUAI
1. Kedisiplinan Petugas;
2. Layanan Integrasi
dan Registrasi;
3. Pelaksanaan
Penempatan
Basan/Baran;
4. Pelaksanaan
Pemeliharaan dan
Perawatan;
5. Pelaksanaan
Pengawalan;
6. Pelaksanaan Penjagaan
;
7. Pelaksanaan Koordinasi
dengan Instansi
Penegak Hukum;
8. Ruang Kunjungan;
9. Wasrik dan P2U;
10. Tertib Administrasi dan
Keuangan.

KETUA
SATOPSPATNAL PAS .........

....................................
NIP....................................
 Lampiran VI
Nomor : W10.PK.02.10.02-785
Tanggal : 15 Oktober 2021

PELAKSANAAN PENGGELEDAHAN
DALAM SATUAN OPERASIONAL KEPATUHAN INTERNAL PEMASYARAKATAN
(LAPAS,RUTAN,LPKA DAN RS PENGAYOMAN)

Nama UPT : ................

Hari / Tanggal : ................

NO NAMA BARANG KAMAR JUMLAH

KETUA
SATOPSPATNAL PAS .........

....................................
NIP....................................
 Lampiran VII
Nomor : W10.PK.02.10.02-785
Tanggal : 15 Oktober 2021

PELAKSANAAN TEST URINE

DALAM SATUAN OPERASIONAL KEPATUHAN INTERNAL PEMASYARAKATAN
(LAPAS, RUTAN, LPKA DAN RS PENGAYOMAN)

Nama UPT :
Hari / Tanggal :

NO NAMA KAMAR HASIL

KETUA
SATOPSPATNAL PAS .........

....................................
NIP....................................
 Lampiran VIII
Nomor : W10.PK.02.10.02-785
Tanggal : 15 Oktober 2021

LAMPIRAN FOTO DAN DOKUMEN

 Lampiran IX
Nomor : W10.PK.02.10.02-785
Tanggal : 15 Oktober 2021

LAMPIRAN KLIPING PUBLIKASI MEDIA CETAK/ELEKTRONIK