PENETAPAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS JEMURSARI

NOMOR 440 / A.II.SP.0012.12 / 436.6.3.52 / 2016

TENTANG
KETERSEDIAAN DATA DAN INFORMASI
DI UPTD PUSKESMAS JEMURSARI

KEPALA UPTD PUSKESMAS JEMURSARI,

Menimbang : a. bahwa Puskesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasar perlu

menetapkan data yang tersedia di Puskesmas;
b. bahwa untuk menunjang hal tersebut diatas perlu adanya Penetapan Kepala
UPTD Puskesmas Jemursari sebagai landasan bagi penentuan data yang
tersedia;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b
perlu ditetapkan dengan penetapan Kepala UPTD Puskesmas Jemursari.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
5. Peraturan Walikota Surabaya Nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman
Pemanfaatan Teknologi Informasi Dan Komunikasi Dalam Penyelenggaraan
Pemerintah Daerah.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JEMURSARI TENTANG
KETERSEDIAAN DATA DAN INFORMASI
Kesatu : Keseluruhan data kesehatan terkait kegiatan Puskesmas yang tersedia
merupakan kumpulan data kegiatan yang terdapat di dalam sistem informasi;
Kedua : Ketentuan data yang tersedia di UPTD Puskesmas Jemursari sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
 penetapan ini;
Ketiga : Surat penetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 08 Desember 2016

Kepala UPTD
Puskesmas Jemursari

Dwi Astuti Soekisno Putri

 LAMPIRAN PENETAPAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS JEMURSARI
Nomor : 440 / A.II.SP.0012.12 / 436.6.3.52 / 2016
Tentang : Ketersediaan Data dan Informasi
Tanggal : 08 Desember 2016

KETERSEDIAAN DATA DAN INFORMASI

DI UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
I. DATA LAPORAN SIK

No. Nama Laporan Bulanan

1 Laporan Bulanan Data Pegawai DKK Surabaya

2 Laporan Eksekutif
3 Laporan Rekapitulasi Tindakan Pelayanan Kesehatan
4 Laporan Rawat Inap Puskesmas
5 Laporan Kunjungan Sore
6 LB3 Gizi
7 Laporan kasus balita kurang gizi (kurus, sangat kurus, marasmus,
kwashiorkor)
8 Data Laporan Bulanan Gizi (BGM dan 2T)
9 LB Pemantauan Pertumbuhan Balita (SKDN)
10 Data Laporan Bulanan Gizi (Indikator Utama)
11 Rekap dan Form Data Kadarzi Tingkat Puskesmas
12 LB PWS - KIA (Indikator Kesehatan Ibu)
LB PWS - KIA (Indikator Kesehatan Anak)
13 LB3 KIA
14 Pemantauan Hasil Penerapan KSPR
15 Laporan Kematian Ibu
Form Pelacakan Kematian Ibu dan Hasil ANC Ibu
16 Laporan Kematian Bayi
Form Pelacakan Kematian Bayi
17 Laporan Kematian Balita
Form Pelacakan Kematian Balita
18 Laporan Lahir Mati Bayi
19 LB PWS - KB (Kesehatan Usia Subur)
20 Laporan bulanan kesehatan reproduksi (LB3 kusub dan KR)

21 Laporan Pelayanan Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak

(PPIA)
22 Laporan Pelayanan Penanggulangan Kekerasan Terhadap Perempuan

23 Laporan Kesehatan Mata

24 Laporan Bulanan Program Kesehatan Anak,Remaja,Dan Usila
No. Nama Laporan Bulanan

25 Laporan Kasus Kekerasan Terhadap Perempuan dan Anak (KTPA)

26 Laporan Psikologi
27 Formulir Rekapitulasi Pasien Nyeri Paliatif Kanker
28 Formulir Rekapitulasi Obat Nyeri Paliatif Kanker
29 Form Laporan Perawatan Kesehatan Masyarakat (CHN)
30 Laporan Rujukan Puskesmas ke Rumah Sakit
31 Laporan 10 Diagnosa Terbanyak Rujukan Puskesmas ke Rumah
Sakit

32 Laporan Dokter Spesialis Puskesmas

33 Laporan Rujukan Lab. PKM ke Lab. Luar
34 Laporan Laboratorium Puskesmas
35 LPLPO Reagen
36 PWS Imunisasi Puskesmas
37 Laporan Imunisasi
38 Form KIPI
39 Form BLF (Backlog Fighting)
40 Laporan Rekapitulasi Bulanan TT Ibu Hamil dan WUS
41 Form Logistik Vaksin
42 Laporan Batita (Booster Penta & Campak)
43 Laporan Bulanan Penderita DBD
44 Laporan Bulanan Jumlah Kasus dan kematian Penyakit Tidak
Menular menurut Jenis Kelamin dan Umur
45 Penemuan Kasus ISPA / ILI (Influenza Like Illness) Tingkat
Puskesmas
46 Laporan Bulanan Diare (LB3 P2P Diare)
47 Laporan Bulanan Penemuan Penderita ISPA Puskesmas (LB3 P2P
ISPA)
48 Form Pelaporan IMS
49 Rekapitulasi Penyakit Demam Tifoid Per Desa
50 Laporan Bulanan Kegiatan Puskesmas (Kegiatan P2 Malaria :
Penemuan & Pengobatan)
51 Laporan Bulanan Kegiatan Puskesmas (Kegiatan P2M : Kasus
Gigitan hewan Tersangka Rabies)
52 LB1 Data Kesakitan
53 Lembar Surveilans Epidemiologi Campak (Format C1)
54 Surveilans Terpadu Penyakit Berbasis Puskemas
55 Laporan PD3I (Penderita Baru AFP, TN, Campak, Diphteri &
Hepatitis)
56 Data kematian
57 Laporan Kepesertaan Jamkesda dan SKM
58 Laporan 10 Penyakit Terbanyak Rawat Jalan dan Rawat Inap
Pelayanan Jamkesda dan SKM
59 Laporan Asal dan Jenis Penanganan Keluhan Pelayanan Jamkesda
dan SKM
No. Nama Laporan Bulanan

60 Laporan cakupan BIAS Tingkat Kota Surabaya (September &

Desember)
61 Laporan Bulanan Rekapitulasi Hasil Deteksi Dini Hepatitis B Pada
Ibu Hamil
62 Laporan Bulanan Rekapitulasi Hasil Deteksi Dini Hepatitis B & C
Pada NAKES & Kelompok Masyarakat Beresiko Tinggi Lain
63 Rekapitulasi Deteksi Dini Hepatitis B
64 Laporan Kegiatan Kesehatan Jiwa
65 Laporan Pelayanan IVA dan Deteksi Dini Kanker Payudara
66 Form Pelaporan IPV
67 Laporan Bulanan Telinga
68 Gilut
69 Laporan Mingguan DBD
70 Laporan Klinik Sanitasi
71 Laporan Lalat
72 Laporan Limbah
73 Laporan Kesehatan Olahraga
74 Laporan PMT Paliatif
75 Laporan Kesehatan Pekerja
76 Laporan 10 penyakit rawat jalan JKN
77 Laporan 10 penyakit rujukan JKN
78 Laporan Rekap kegiatan JKN
79 Laporan SIHA HIV/AIDS
80 Laporan Kelas Ibu Hamil
81 Laporan Kelas Ibu Balita
82 Laporan PKRT
83 Laporan Pemakaian Buku KIA
84 Laporan Kelurahan Siaga
85 Laporan Battra
86 Laporan LPLPO

No. Nama Laporan Tribulan

1 Profil Promkes
2 Laporan Tribulan Gigi dan Mulut (Gilut)
 3 Laporan Frambusia
4 Laporan Tribulanan Program P2 Kusta
5 Register TB Kabupaten/Kota (Form.TB. 03)
Laporan Hasil Pemeriksaan Higiene Sanitasi Tempat-Tempat
6
Umum ( TTU )
7 Laporan Hasil Pemeriksaan Higiene Sanitasi Institusi
Laporan Hasil Pembinaan/Pengawasan Higiene Sanitasi Tempat
8
Pengelolaan Makanan (TPM)
9 Laporan Hasil Pemeriksaan Sampel Makanan
10 Laporan Tempat Pengelolaan Makanan Dibina dan Diuji Petik
Persentase Kualitas Air Minum di Penyelenggara Air Minum
11
Yang Memenuhi Syarat Kesehatan

Penduduk Dengan Akses Berkelanjutan Terhadap Air Minum

12
Berkualitas (LAYAK) menurut Kelurahan dan Puskesmas
13 Laporan Hasil Inspeksi Sanitasi Sarana Air Bersih
Laporan Hasil Pemeriksaan Higiene Sanitasi Sarana dan Sampel
14
Air
15 Laporan Akses Jamban
16 Laporan Jamban Sehat
17 Persentase Rumah Sehat Menurut Kelurahan
18 Laporan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
19 Laporan Kegiatan Higiene Sanitasi Pemukiman

II. DATA MANAJEMEN

1. Penilaian Kerja Puskesmas
2. Plan of Action Puskesmas
3. Rencana Strategis Puskesmas
4. Profil Puskesmas
5. Laporan Keuangan BOK dan JKN Puskesmas

Kepala UPTD
Puskesmas Jemursari

Dwi Astuti Soekisno Putri