SURAT PERNYATAAN

ALAMAT DIGUNAKAN DALAM ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN

(Pasal 28 Permendagri No. 108 Tahun 2019)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama …………………………………………………………………………………..
:
NIK …………………………………………………………………………………..
:
Tempat/Tanggal …………………………………………………………………………………..
Lahir :
Pekerjaan …………………………………………………………………………………..
:
Alamat …………………………………………………………………………………..
:

Selaku pemilik rumah/ tempat tinggal/ kontrakan/ kantor *) yang berlokasi di :

RT / RW …………………………………………………………………………………..
:
…………………………………………………………………………………..
Dusun/Lingkungan :
Desa/Kelurahan …………………………………………………………………………………..
:
Kecamatan …………………………………………………………………………………..
:
Kota …………………………………………………………………………………..
:

Dengan ini menyatakan tidak keberatan alamat tersebut dipergunakan sebagai alamat
tinggal dalam dokumen kependudukan bagi orang tersebut di bawah ini :

Nama …………………………………………………………………………………..
:
NIK …………………………………………………………………………………..
:
Tempat dan Tgl. …………………………………………………………………………………..
lahir :
Agama …………………………………………………………………………………..
:
Pekerjaan …………………………………………………………………………………..
:

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan
dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, .................................. 20 ....

Mengetahui : Saya yang menyatakan,
Ketua RT …..

(…………………...………….) …………………………………….
NIK. ………......………………

Ketua RW …..

(…………………...………….)
NIK. ………......………………