LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
Gagal ginjal kronik adalah kerusakan ginjal yang menyebabkan terganggunya
fungsi ginjal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan serta
elektrolit yang mengakibatkan destruksi struktur ginjal yang progresif dengan
manifestasi sisa metabolit (toksit uremik) yang menumpuk dalam darah (Persyaratan &
Sahal, 2021).
Gagal ginjal kronik merupakan penurunan fungsi ginjal terjadi secara perlahan-
lahan. Biasanya gagal ginjal ini diketahui setelah jatuh dalam kondisi parah dan tidak
dapat disembuhkan (Kognisi et al., 2021).
Gagal ginjal kronik atau Chronic Kidney Disease (CKD) merupakan kemunduran
fungsi ginjal yang progresif dan irreversibel dimana terjadi kegagalan kemampuan tubuh
untuk mempertahankan keseimbangan metabolisme, cairan dan elektrolit sehingga
mengakibatkan uremia (Pvs & Murharyati, 2020).
Gagal ginjal kronik merupakan suatu keadaan dimana ginjal tidak mampu
memfiltrasi sisa-sisa metabolisme, kerusakan ginjal ini bersifat irreversibel dan terjadi
secara progresif.

B. Etiologi
1. Predisposisi
a. Infeksi kronis (pyelonephritis kronis).
b. Peyakit vaskuler (renal nephrosclerosis).
c. Obstruksi saluran kemih (nephrolithiasis).
2. Presipitasi
a. Zat toksik (Abarca, 2021).

C. Manifestasi Klinis
Menurut (Brunner dan Suddarth, 2002:1448), tanda dan gejala pada pasien Gagal Ginjal
Kronik ini tergantung tingkat keparahannya, diantaranya :
 Kardiovaskular: hipertensi, gagal jantung kongestif, edema pulmonary,
perikarditis.
 Dermatologi: pruritus (gatal), kulit kering, mudah lecet, perubahan pada 3
rambut (mudah patah, tipis, merah).
 Gastrointestinal: anoreksia, nausea (mual), muntah , berat badan menurun,
gastritis, diare.
 Sistem urinaria : perubahan frekuensi berkemih, hematuria, nocturia, aliguria.

D. Patofisiologi
Secara ringkas patofisiologi gagal ginjal kronik dimulai pada fase awal gangguan,
keseibangan cairan, penanganan garam, serta penimbunan zat-zat sisa masih bervariasi
dan bergantung pada bagian ginjal yang sakit. Sampai fungsi ginjal turun kurang dari
25% normal, manifestasi klinis gagal ginjal kronik mungkin minial karna nefron sisa
yang sehat mengambil alih fungsi nefron yang rusak. Nefron yang tersisa meningkatkan
 kecepatan filtrasi, reabsorpsi, dan sekresinya, serta mengalami hipertropi. Seiring
dengan makin banyaknya nefron yang mati, maka nefron yang tersisa menghadapi tugas
yang semakin berat sehingga nefron yang mati, maka nefron yang tersisa dan akhirnya
mati. Sebagian dari siklus kematian ini tampaknya berkaitan dengan tuntutan pada
nefron-nefron yang ada untuk meningkatkan reabsorpsi protein. Pada saat penyusutan
progresif nefron – nefron, terjadi pembentukan jaringan parut dan aliran darh ginjal akan
berkurang. Pelepasan renin akan meningkat bersama dengan kelebihan beban cairan
sehingga dapat menyebabkan hipertensi. Hipertensi akan memperburuk kondisi gagal
ginjal, dengan tujuan agar terjadi peningkatan filtrasi protein – protein plasma. Kondisi
akan bertambah buruk dengan semakin banyak terbentuk jaringan parut sebgai respon
kerusakan nefron dan secara prongresif fungsi ginjal menurun secara drastis dengan
manifestasi pada setiap organ tubuh (Sri, 2021).

E. Pemeriksaan Diagnostik
Pemberian pelayanan keperawatan terutama intervensi perlu pemeriksaan penunjang
yang dibutuhkan baik secara medis ataupun kolaborasi antara lain :
1. Pemeriksaan lab darah yaitu:
 Hematologic: hb, ht, eritrosit, leukosit, trombosit
 RFT (renal fungsi test): ureum dan kreatinin
 LFT (Liver fungsi test)
 Elektrolit: klorida, kaliu, kalsium
 Kougulasi studi: PTT, PTTK
2. Urine yaitu:
 Urine rutin
 Urine khusus: benda keton, analisa kristal batu
3. Pemeriksaan kardiovaskuler
 EKG
 ECO
4. Radiodiasnostik
 USG Abdominal
 CT SCAN abdominal
 BNO/IVP, FPA(Nikmatuzaroh, 2019).

F. Penatalaksanaan
Tujuan penatalaksanaan adalah menjaga keseimbangan cairan elektrolit dan
mencegah komplikasi, yaitu sebagai berikut :
1. Dialisis
Dialisis dapat dilakukan dengan mencegah komplikasi gagal ginjal yang serius,
seperti hyperkalemia, pericarditis, dan kejang. Dialisis memperbaiki abnormalitas
biokimia, menyebabkan cairan, protein dan natrium dapat dikonsumsi secara bebas,
menghilangkan kecenderungan perdarahan dan membantu penyembuhan luka.
Dialisis atau dikenal dengan nama cuci darah adalah suatu metode terpi yang
bertujuan untuk menggantikan fungsi/kerja ginjal yaitu membuang zat-zat sisa dan
kelebihan cairan dari tubuh. Terapi ini dilakukan apabila fungsi kerja ginjal sudah
sangat menurun (lebih dari 90%) sehingga tidak lagi mampu untuk menjaga
 kelangsungan hidup individu, maka perlu dilakukan terapi. Selama ini dikenal ada 2
jenis dialisis:

 Hemodialisis (cuci darah dengan mesin dialiser)

 Dialisis peritoneal (cuci darah melalui perut)
2. Transplantasi ginjal
Dengan pencakokkan ginjal yang sehat ke pasien gagal ginjal kronik, maka seluruh
faal ginjal diganti oleh ginjal yang baru (Khalifah, 2019).

G. Komplikasi
Komplikasi yang dapat timbul dari penyakit gagal ginjal kronik adalah :
a. Penyakit tulang
Penyakit tulang dapat terjadi karena retensi fosfat, kadar kalsium serum yang rendah,
metabolisme vitamin D abnormal dan peningkatan kadar alumunium.
b. Penyakit kardiovaskuler
Ginjal yang rusak akan gagal mengatur tekanan darah. Ini karena aldosteron (hormon
pengatur tekanan darah) jadi bekerja terlalu keras menyuplai darah ke ginjal. Jantung
terbebani karena memompa semakin banyak darah, tekanan darah tinggi membuat
arteri tersumbat dan akhirnya berhenti berfungsi.tekanan darah tinggi dapat
menimbulkan masalah jantung serius.
c. Anemia
Anemia muncul akibat tubuh kekurangan entrokosit, sehingga sumsum tulang yang
mempunyai kemampuan untuk membentuk darah lama kelamaan juga akan semakin
berkurang.
d. Disfungsi seksual
Pada klien gagal ginjal kronik, terutama kaum pria kadang merasa cepat lelah
sehingga minat dalam melakukan hubungan seksual menjadi kurang (Chye & Han,
2018).
 Obstruksi saluran
H. Pathway kemih
Vaskuler
Zat toksik
Retensi urine Batu besar & Iritasi / cidera
Infeksi
arteriosclerosis kasar jaringan
Tertimbun
ginjal Menekan
Bakteri & Hematuria
Suplai darah saraf perifer
virus ginjal menurun

Nyeri Anemia
Reaksi antigen &
antibodi pinggang

GFR menurun

Gagal Ginjal Kronik

(GGK)

Sekresi protein Perpospatemia Retensi NA Kurang terpapar

terganggu informasi Sekresi eritropoitis

Pruritis Total CES naik

Defisit
Sindrom uremia pengetahuan Produksi HB turun
Kerusakan (D.0111)
Tekanan kapiler
integritas kulit naik
Gangguan
keseimbangan Perfusi perifer
Intake naik output
asam basa tidak efektif
Volume intertisial turun (D.0009)
Gangguan naik
Integritas Kulit Tekanan kapiler
Produksi asam (D.0129) naik Hipervolemia
lambung naik Edema (D.0022)

Pre load naik Lingkungan

Nausea (D.0076) Iritasi lambung

Ketidakmampuan Beban jantung

Penurunan Suhu lingkungan
mengabsorbsi bertambah
sirkulasi
gastrointestinal nutrisi
Hipertrofi
ventrikel kiri Pencahayaan
Resiko disfungsi Defisit nutrisi (D.
motilitas 0019)
gastrointestinal Payah jantung kiri
(D. 0033)
Penurunan curah Gangguan Pola
jantung (D. 0008) Tidur (D. 0055)
COP Turun Bendungan atrium
kiri naik
Aliran darah ginjal
turun Suplai o2 ke
Suplai o2 ke otak Tekanan vena Kapiler paru naik
jaringan turun
turun pulmonalis
Retensi Na & H20
meningkat Asam laktat naik Hipoksia Edema paru

Resiko Kram otot Syncope Gangguan

ketidakseimbangan (kehilangan pertukaran gas
elektrolit (D. 0037) kesadaran) (D. 0003)

Nyeri Akut (D.

0077) Resiko jatuh (D.
0143)
 Gelisah

Anemia Resiko
pendarahan Gangguan rasa
nyaman (D. 0074)
Kelelahan
Hematemesis
melena
Intoleransi
aktivitas (D. 0056)
I. Proses Keperawatan
a. Pengkajian
Dilakukan dengan melakukan anamnesis pada pasien. Semua langkah-langkah ini
membutuhkan waktu pengetahuan tentang konsep-konsep yang mendasari ilmu
keperawatan. Sebelum pola didefiniskan sesuai data klinis atau penetapan diagnosis
yang akurat (menurut Herman H, 2015).
1. Identitas klien
Meliputi: nama, jenis kelmain, umur, alamat, agama, suku, bangsa, pendidikan,
pekekerjaan, tanggal masuk, diagnosis, dan nomer registrasi
2. Keluhan utama - Keluhan utama dan alasan pasien datang ke rumah sakit -
Lamanya waktu kejadian sampai dengan dibawa ke rumah sakit - Tipe cedera,
posisi saat cedera dan lokasi cedera - Gambaran mekanisme cedera dan penyakit
yang ada (nyeri)
3. Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat pengobatan yang dilakukan untuk mengatasi sakit sekarang. Metode
yang sering dipakai untuk mengkaji nyeri :
P: (Provoked) pencetus nyeri, tanyakan hal yang menimbulkan dan mengurangi
nyeri
Q: (Quality) kualitas nyeri
R: (Region) lokasi nyeri dan penyebaran nyeri
S: (Skala) skala nyeri 1-10
T: (Time) lamanya nyeri yang sudah dialami klien
4. Riwayat kesehatan dahulu
Kemungkianan klien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.
5. Riwayat kesehatan keluarga
Kemungkinan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama,
karena bukan penyakit menular atau keturunan.
6. Riwayat psikososial
Meliputi perasaan dengan klien terhadap penyakitnya
7. Riwayat bio-psiko-sosial-spiritual
a. Makan dan minum
Tanyakan kebiasaan makan dan minum
b. Eliminasi
Pola eliminasi perlu ditanyakan, mengenai, kebiasaan defekasi sebelum dan
sesudah masuk rumah sakit
c. Gerak dan aktifitas
Akibat GGK adanya kelebihan cairan yang menyebabkan pembekakan
sehingga mengganggu klien dalam beraktifitas.
d. Istirahat tidur
e. Kebersihan diri
f. Rasa nyaman
Observasi adanya keluhan yang mengganggu kenyamanan pasien
g. Rasa aman
Kaji klien apakah merasa cemas atau gelisah
 8. Pemeriksaan fisik

1) Kepala : edema muka terutama daerah orbita, mulut bau khas urine
2) Leher : distansi vena jugularis
3) Dada : pernafasan cepat dan dalam, nyeri dada
4) Perut : adanya edema anasarka (ascites)
5) Ekstremitas: edema pada tungkai, spatisitas otot
6) Kulit : sianosis, akral dingin, turgor kulit menurun

b. Perumusan Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan Integritas Kulit (D. 0139) hal. 282
2. Gangguan rasa nyaman (D. 0074) hal. 166
3. Intoleransi aktivitas (D. 0056) hal. 128
4. Nyeri akut (D. 0077) hal. 172
5. Defisit nutrisi (D. 0019) hal. 56
6. Gangguan pertukaran gas (D. 0003) hal. 22
7. Gangguan pola tidur (D. 0055) hal. 126
8. Defisit pengetahuan (D. 0111) hal. 246
9. Perfusi perifer tidak efektif (D. 0009) hal. 37
10. Nausea (D. 0076) hal. 170
11. Hipervolemia (D. 0022) hal. 62
12. Resiko disfungsi motilitas gastrointestinal (D. 0033) hal. 83
13. Penurunan curah jantung (D. 0008) hal. 34
14. Resiko jatuh (D. 0143) hal. 306
15. Resiko ketidakseimbangan elektrolit (D. 0037) hal. 88

c. Diagnosa dan intervensi keperawatan

1. Diagnosa :
Gangguan Integritas Kulit (D. 0139) halaman : 282
Definisi : kerusakan kulit atau jaringan.
Penyebab : perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, perubahan mobilitas.

Luaran :
Integritas Kulit dan Jaringan (L. 14125) halaman : 33
Kriteria hasil :
 Kerusakan jaringan menurun (5)
 Kerusakan lapisan kulit menurun (5)
 Suhu kulit membaik (5)
 Tekstur membaik (5)

Intervensi :
Perawatan Integritas Kulit (I. 11353) halaman : 316
Observasi :
 Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
 Terapeutik :
 Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
 Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit kering
 Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitif
 Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
Edukasi :

 Anjurkan menggunakan pelembab

 Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
2. Diagnosa :
Gangguan Rasa Nyaman (D. 0074) halaman : 166
Definisi : perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi.
Penyebab : gejala penyakit, kurang pengendalian situasional/lingkungan.

Luaran :
Status kenyamanan (L.08064) Halaman : 110
Kriteria Hasil :
 Kesejahteraan Fisik meningkat (5)
 Kesejahteraan psikologis meningkat (5)
 Keluhan tidak nyaman menurun (5)
 Gelisah menurun (5)

Intervensi :
Terapi Relaksasi (I. 09326) halaman : 436
Observasi :
 Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau
gejala lain yang mengganggu kemampuan kognitif
 Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
 Monitor respon terhadap teknik relaksasi

Terapeutik :
 Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan
suhu ruang nyaman, jika memungkinkan
 Gunakan pakaian longgar
 Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan
medis lain, jika sesuai

Edukasi :
 jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia
 Anjurkan mengambil posisi yang nyaman
 Anjurkan rileks dan merasakan sensai relaksasi
 Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang dipilih
3. Diagnosa
Intoleransi aktivitas (D. 0056) halaman : 128
Definisi : ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari.
Penyebab : kelemahan, imobilitas.

Luaran :
Toleransi Aktivitas (L. 05047) Halaman : 149
Kriteria Hasil :
 Frekuensi nadi meningkat (5)
 Kemudahan dalam menjalankan aktivitas sehari-hari meningkat (5)
 Keluhan lelah menurun (5)

Intervensi :
Manajemen Energi (I. 05178) halaman : 176
Observasi :
 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
 Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas

Terapeutik :
 Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/ aktif
 Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan

Edukasi :
 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
4. Diagnosa
Nyeri Akut (D. 0077) halaman : 172
Definisi : pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat yang belangsung kurang dari 3 bulan.
Penyebab : agen pencedera fisiologis, kimiawi dan fisik.

Luaran :
Tingkat Nyeri (L. 08066) halaman : 145
Kriteria hasil :
 Keluhan nyeri menurun (5)
 Meringis menurun (5)
 Gelisah menurun (5)
 Frekuensi nadi membaik (5)
Intervensi :
Manajemen Nyeri (I. 08238) halaman : 201
Observasi :
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

Terapeutik :
 Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur

Edukasi :
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
5. Diagnosa
Defisit Nutrisi (D.0019) Halaman : 56
Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
Penyebab :
 ketidakmampuan menelan makanan
 ketidakmampuan mencerna makanan

Luaran :
Status Nutrisi (L.03030) Halaman : 121
Kriteria Hasil :
 Indeks masa tubuh (IMT) membaik (5)
 Frekuensi makanan membaik (5)
 Nafsu makan membaik (5)
 Membran mukosa membaik (5)

Intervensi :
Manajemen Nutrisi (I.03119) Halaman 200
Observasi :
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi makanan yang disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Terapeutik :
 Lakukan oral hygiene sebelum makan
 Fasilitasi menentukan pedoman diet
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
 Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 Berikan suplemen makanan
 Hentikan pemberian makan melalui selang nasogastric jika asupan oral dapat
ditpleransi
Edukasi :
 Anjurkan posisi duduk
 Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan
6. Diagnosa
Gangguan pertukaran gas (D.0003) Halaman : 22
Definisi : kelebihan atau kekurangan oksigenasi atau karbondioksida pada membran
alveolus-kapiler.
Penyebab :
 ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
 perubahan membran alveolus-kapiler

Luaran :
Pertukaran gas (L.01003) Halaman : 94
Kriteria Hasil :
 Dispnea (5)
 Bunyi naas tambahan (5)
 Pusing (5)
 Penglihatan kabur (5)
 Diaforesis (5)
 Gelisah (5)

Intervensi
Terapi oksigen (I.01026) Halaman : 430
Observasi :
 Monitor kecepatan aliran oksigen
 Monitor posisi alat terapi oksigen
 Monitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan fraksi yang diberikan cukup
 Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. Oximetry, analisa gas darah) jika perlu
 Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
  Monitor tanda-tanda hipoventilasi
 Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis
 Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
 Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen

Terapeutik :
 Bersihkan sekret pada mulut hidung dan trakea jika perlu
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Siapkan dana tur peralatan pemberian oksigen
 Berikan oksigen tambahan, jika perlu
 Tetap berikan oksigen saat pasien di transportasi
 Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas pasien
Edukasi :
 Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen di rumah kolaborasi
 Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan atau tidur
7. Diagnosa
Gangguan Pola Tidur (D.0055) Halaman : 126
Definisi : Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal
Penyebab :
 Hambatan lingkungan (Mis. Kelembaban lingkungan sekitar, suhu lingkungan,
pencahayaan, kebisingan bau tidak sedap jadwal pemantauan atau pemeriksaan
atau tindakan)
 Kurang kontrol tidur
 Restrain fisik

Luaran :
Pola tidur (L.05045) Halaman : 96
Kriteria hasil :
 Keluhan sulit tidur(5)
 Keluhan tidak puas tidur(5)
 Keluhan pola tidur berubah(5)
 Keluhan istirahat tidak cukup(5)

Intervensi :
Dukungan Tidur (i.09265) Halaman : 48
Observasi :
 Identifikasi pola aktivitas dan tidur
 Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan atau psikologis)
 Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur (Mis. kopi, teh,
alkohol makanan, mendekati waktu tidur minum banyak air sebelum tidur)
 Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi

Terapetik :
 Modifikasi lingkungan (miss. Pencahayaan, kebisingan, suhu, matras dan
tempat tidur)
  Batasi waktu tidur siang , jika perlu
 Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
 Tetapkan jadwal tidur rutin
 Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis. pijat, pengaturan
posisi, posisi akupresur)
 Sesuaikan jadwal pemberian obat dan atau tindakan untuk menunjang siklus
tidur terjaga
8. Diagnosa
Defisit pengetahuan (D.0111) Halaman : 246
Definisi : ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang berkaitan dengan topik
tertentu.
Penyebab:
 keterbatasan kognitif
 Gangguan fungsi kognitif
 Kekeliruan mengikuti anjuran
 Kurang terpapar
 Kurang minat dalam belajar
 Kurang mampu mengingat
 Ketidaktahuan menemukan sumber informasi

Luaran :
Tingkat pengetahuan (L.12111) Halaman : 146
Kriteria hasil :
 Perilaku sesuai anjuran (5)
 Verbalisasi minat dalam belajar (5)
 Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang suatu topik (5)
 Puan menggambarkan pengalaman sebelumnya yang sesuai dengan topik (5)
 Perilaku sesuai dengan pengetahuan (5)

Intervensi
Edukasi kesehatan (I.12383) Halaman :65
Observasi:
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
 Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi
perilaku hidup bersih dan sehat
Terapetik:
 Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai dengan kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi:
 Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan
 Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
  Strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan
sehat

9. Diagnosa
Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009) Halaman : 37
Definisi : Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat mengganggu
metabolisme tubuh.
Penyebab :
 Penurunan konsentrasi hemoglobin
 Kekurangan volume cairan
 Penurunan aliran arteri dan atau vena
 Kurang terpapar informasi tentang factor pemberat (mis, merokok, gaya hidup
monoton, trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas)
 Kurang terpapar informasi tentang proses penyakit (mis, diabetes mellitus,
hyperlipidemia)
 Kurang aktivitas fisik

Luaran :
Perfusi Perifer (L.02011) Halaman : 84
Kriteria Hasil :
 Denyut nadi perifer meningkat (5)
 Warna kulit pucat menurun (5)
 Edama perifer menurun (5)
 Nekrosis menurun (5)
 Pengisian kapiler cukup membaik (5)
 Tekanan darah sistolik cukup membaik (5)
 Tekanan darah diastolic cukup membaik (5)
 Tekanan arteri rata-rata cukup membaik (5)

Intervensi :
Pemantaun Tanda Vital (I.02060) Halaman : 248
Observasi :
 Monitor tekanan darah
 Monitor nadi
 Monitor oksimetri nadi
 Monitor tekanan nadi
  Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
Terapeutik :
 Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi ;
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan

10. Diagnosa
Neusea (D.0076) Halaman : 170
Definisi : Perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggorokan lambung yang
mengakibatkan muntah.
Penyebab :
 Gangguan pada esofagus
 Distensi lambung
 Iritasi lambung
 Peningkatan tekanan intraabdominal
 Peningkatan tekanan intrakranial
 Peningkatan tekanan intraorbital
 Efek agen farmakologis

Luaran :
Tingkat Nausea (L.12111) Halaman : 144
Kriteria hasil :
 Keluhan mual (5)
 Perasaan ingin muntah (5)
Intervensi :
Manajemen Mual (I.03117) Halaman : 197
Observasi :
 Identifikasi pengalaman mual
 Identifikasi dampak mual terhdap kualitas hidup
 Identifikasi faktor penyebab mual
 Monitor asupan nutrisi dan kalori
Terapeutik :
 Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual
  Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual
 Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
 Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau dan tidak berwarna, jika perlu
Edukasi :
 Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
 Anjurkan sering membersihkan mulut, kecuali jika merangsang mual
 Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan rendah lemak
 Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi mual (mis.
Biofeedback, hipnosis, relaksasi, terapi musik, akupresur)

11. Diagnosa

Hipervolemia (D. 0022) halaman : 62

Definisi : Peningkatan volume cairan intravaskular, interstisial, dan/atau intraselular.

Penyebab :
 Gangguan mekanisme regulasi
 Kelebihan asupan cairan
 Kelebihan asupan natrium
 Gangguan aliran balik vena
 Efek agen farmakologis (mis. Kortikosteroid, chlorpropamide, tolbutamide,
vincristine, tryptilinescarbamazepine)

Luaran :
Keseimbangan cairan (L.05020) halaman : 41
Kriteria hasil :
 Asupan Cairan (5)
 Keluaran Urin (5)
 Kelembabab membran mukosa (5)

Intervensi :
Pemantaun Cairan (I. 03121) halaman : 238

Observasi
 Periksa tanda dan gejala hipervolemia
 Identifikasi penyebab hipervolemia
 Monitor status hemodinamik
 Monitor intake dan output cairan

Teurapeutik
 Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama
 Batasi asupan cairan dengan garam
 Tinggikan kepala tempat tidur 30-40
 Edukasi
 Ajarkan cara membatasi cairan
 Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan
 Anjurkan melapor jika BB bertambah >1 kg dalam sehari
 Anjurkan melapor jika haluaran urin <0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam

12. Diagnosa
Disfusi Motilitas Gastrointestinal ( D.0021) Halaman : 66
Definisi : Peningkatan,penurunan, tidak efektif atau kurang nya aktivitas peristaltik
gastrointestinal
Penyebab :
 Asupan enteral
 Intoleransi makanan
 Imobilisasi
 Makanan kontamin
 Malnutrisi
 Pembedahan
 Efek agen farmakologis (mis. Narkotik/opiat, antibiotik, laksatif, anastesia )
 Proses penuaan
 Kecemasan

Luaran :
Motilitas Gastrointestinal (L.03023) Halaman : 66

 Kriteria hasil :
 Nyeri 5
 Kram abdomen 5
 Mual muntah 5
 Regurgitasi 5
 Distensi abdomen 5
 Diare 5
 Suara peristaltik 5
 Pengisongan lambung 5
 Ratus 5

Intervensi
Edukasi Diet (I. 12369) halaman : 54
Observasi :
 Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi
 Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
 Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan masa lalu
 Identifikasi persepsi pasien dan keluarga tentang diet yang di programkan
 Identifikasi keterbatasan finansial untuk menyediakan makanan
 Terapetik :
 Persiapkan materi, media, dan alat peraga
 Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan
 Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya
 Sediakan rencana makan tertulis bila perlu

Edukasi :
 Jelaskan kepatuhan diet terhadap kesehatan
 Informasikan makanan yang di perbolehkan dan di larang
 Informasikan kemungkinan interaksi obat dan makanan, jika perlu
 Anjurkan mempertahankan posisi semi fowler (30-45 derajat) 20-30 menit
setelah makan
 Anjurkan mengganti bahan makanan sesuai diet yang di programkan
 Anjurkan melakukan olahraga sesuai toleransi

13. Diagnosa
Penurunan Curah Jantung (D.0008) Hal 34
Definisi : ketidakkuatan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme tubuh
Penyebab :
 Perubahan irama jantung
 Perubahan frekuensi jantung
 Perubahan kontraktilitas
 Perubahan preload
 Perubahan afterload

Luaran :
Curah Jantung (L.02008) halaman : 20
 Kekuatan nadi perifer 5
 Ejection fraction (ef) 5
 Left ventricular strok work index 5
 Stroke volume index 5
 Palpilasi 5
 Bradijardia 5
 Takikardia 5
 Gambaran ekg aritmia 5
 Lelah 5
 Edema 5
 Distensi vena jugularis 5
 Dipsnea 5
 Oliguria 5
 Pucat/sianosis 5
 Paroxysmal nocturnal 5
 Dypsnea (PND) 5
 Ortopnea 5
  Batuk 5
 Suara jantung s3 5
 Suara jantung s4 5
 Murmur jantung 5
 Berat badan 5
 Hepatomegali 5
 Pulmonary vascular resistance 5
 Systemic vascular resistance 5
 Tekanan darah 5
 Capillary refill time 5
 Pulmonari artery wedge 5
 Pressure (PAWP) 5
 Central venous pressure 5

Intervensi :
Perawatan Jantung (I. 02075) halaman : 317
Observasi :
 Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung
 Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung
 Monitor tekanan darah
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor keluhan nyeri dada
 Monitor ekg 12 sandapan

Terapeutik :
 Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki kebawah atau posisi
nyaman
 Berikan diet jantung yang sesuai
 Fasilitasi pasien dan keluarga pasien untuk memotivasi gaya hidup sehat
 Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres, jika perlu
 Berikan dukungan emosional dan spiritual
 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%

Edukasi :
 Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
 Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
 Anjurkan berhenti merokok
 Anjurkan pasien dan keluarga mengukur berat badan
 Anjurkan pasien dan keluarga intake dan autput cairan harian
14. Diagnosa :
Resiko Jatuh (D.0143) halaman : 306
Definisi : bersiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan kesehatan akibat terjatuh
Faktor resiko :
 Usia kurang lebih 65 tahun (pada dewasa) atau kurang lebih 2 tahun (pada anak)
 Riwayat jatuh
 Anggota gerak bawah prostesi (buatan)
 Penggunaan alat bantu jalan
 Penurunan tinkat kesadaran
 Perubahan fungsi kognitif
 Lingkungan tidak aman
 Kondisi pasca operasi
 Hipotensi ortostatik
 Perubahan kadar glukosa darah
 Anemia
 Kekuatan otot menurn
 Gangguan pendengaran
 Gangguan keseimbangan
 Gangguan penglihatan
 Neuropati
 Efek agen farmakologis

Luaran :
Tingkat Jatuh (L.14138) halaman : 140
 Jatuh dari tempat tidur 5
 Jatuh saat berdiri jatuh saat duduk 5
 Jatuh saat berjalan 5
 Jatuh saat di pindahkan 5
 Jatuh saat naik tangga 5
 Jatuh saat di kamar mandi 5
 Jatuh saat membungkuk 5

Intervensi :
Pencegahan Cidera (I. 14537) halaman : 275
Observasi :
 Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan cidera
 Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking elastis pada ekstremitas bawah

Terapeutik :
 Sediakan pencahayaan yang memadai
 Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan limgkungan rawat inap
 Sediakan alskaki antislip
 Sediakan urinal untuk eliminasi di dekat tempat tidur
 Pastikan barang barang pribadi mudah di jangkau
 Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan pasien, sesuai kebutuhan
Edukasi :
 Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke pasien dan keluarga
 Anjurkan berganti posisi secara dan duduk beberapa medit sebelum berdiri

15. Diagnosa
Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit (D.0037) Halaman : 88
Definisi : beresiko mengalami perubahan kadar serum elektrolit
Faktor resiko :
 Ketidakseimbangan cairan (mis. Dehidrasi dan intoksikasi air)
 Kelebihan volume cairan
 Gangguan mekanis regulasi ( mis. Diabetes)
 Efeksamping prosedur ( mis. Pembedahan)
 Diare
 Muntah
 Disfusi ginjal
 Disfusi regulasi endokrin
Luaran :
Keseimbangan Cairan (L.03020) halaman : 41
Kriteria hasil :
 Asupan cairan 5
 Haluaran urin 5
 Kelembaban memban mukosa 5
 Asupan makanan 5
 Edema 5
 Dehidrasi 5
 Asites 5
 Konfusi 5
 Tekanan darah 5
 Denyut nadi radial 5
 Tekanan arteri rata-rata 5
 Membran mukosa 5
 Mata cekung 5
 Turgor kulit 5
 Berat badan 5

Intervensi :
Manajemen Cairan (I. 03098) halaman : 159
Observasi :
 Monitor status hidrasi
 Monitor berat badan harian
 Monitor bearat badan sebelum dan sesudah dialisis
 Monitor hasik pemeriksaan laboratorium
  Monitor status dinamik

Terapetik :
 Catat intake output dan hitung balance cairan
 Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
 Berikan cairan intravena bila perlu

Kolaborasi :
 Kolaborasikan pemberian diuretil, jika perlu