PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
AKADEMIK KEPERAWATAN MUHAMMADIYAH BIREUEN
DENGAN
PEMERINTAHAN KECAMATAN PEUSANGAN
KABUPATEN BIREUEN

TENTANG

PENGGUNAAN GAMPONG DI WILAYAH KECAMATAN PEUSANGAN

KABUPATEN BIREUEN SEBAGAI TEMPAT PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN
AKADEMI KEPERAWATAN MUHAMMADIYAH BIREUEN

NOMOR : TR177 /AKPER MUH-BIR/XII/2021

NOMOR : 004/748/2021

Pada hari ini Kamis Tanggal Sembilan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami
yang bertanda tangan dibawah ini:

Pihak I
Pihak II
1. Nama : dr. Athailah A. Latief, Sp.OG

Pihak I
Pihak II
 NBM : 641 731
Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan B. Aceh Medan No. 3 Geulanggang Teungoh Kec. Kota Juang
Kab. Bireuen
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Akademi Keperawatan
Muhammmadiah Bireuen yang selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama : Ibrahim, S. Sos

Nip : 1965 1231 1986031059
Jabatan : Camat Peusangan
Alamat : Keude Matang Geulumpang Dua
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kecamatan
Peusangan Kabupaten Bireuen yang selanjutnya disebut Pihak Kedua

Kedua belah pihak telah sepakat mengikat perjanjian kerja sama dibidang pendidikan, penelitian,
dan pengabdian masyarakat dengan ketentuan sebagai berikut :

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal I

Batasan – Batasan yang digunakan dalam Piagam Perjanjian Kerja Sama ini adalah :
1. Akper Muhammadiyah Bireuen adalah institusi Penyelenggaraan Pendidikan
Kesehatan Jurusan Diploma III
keperawatan.------------------------------------------------------
2. Kecamatan Peusangan adalah salah satu wilayah kerja Camat sebagai perangkat Daerah
Kabupaten Bireuen.------------------------------------------------------------------------------------
3. Direktur Akper Muhammadiyah Bireuen adalah penanggung jawab terhadap
pelaksanaan Kegiatan.---------------------------------------------------------------------------------
4. Camat Peusangan adalah pimpinan dan koordinator penyelenggaraan pemerintahan
diwilayah kecamatan Peusangan yang dalam pelaksanaan tugasnya memperoleh
pelimpahan wewenang pemerintah dari bupati Bireuen untuk menangani sebagian
sebagain urusan otonomi.------------------------------------------------------------------------
5. Akper Muhammadiyah Bireuen adalah salah satu Program Studi yang mempunyai
fungsi menyelenggarakan pendidikan calon tenaga Perawat untuk melaksanakan
pengabdian kepada masyarakat.---------------------------------------------------------------------
6. Clinikal Instructure (CI) adalah seseorang yang bertanggung jawab terhadap proses
pembelajaran dilahan Praktek Belajar Lapangan (PBL) sesuai tingkat kompetensi yang
ingin dicapai oleh peserta didik.---------------------------------------------------------------------

Pihak I
Pihak II
7. Lokasi Praktek adalah Gampong yang ada di wilayah Kecamatan Peusangan
Kabupaten Bireuen yang dapat digunakan sebagai tempat pendidikan/pelatihan dan
penilitian bagi institusi pendidikan.-----------------------------------------------------------------
8. Periode Praktek adalah lamanya waktu kegiatan praktek PBL yang dibutuhkan dimana
dihitung sejak hari pertama kegiatan pendidikan praktek hingga berakhir kegiatan
pendidikan praktek.------------------------------------------------------------------------------------
9. Peserta Didik adalah mahasiswa Akper Muhammadiyah Bireuen, yang melaksanakan
kegiatan Pendidikan Praktek di Gampong wilayah Kecamatan Peusangan Kabupaten
Bireuen.-------------------------------------------------------------------------------------------

BAB II
RUANG LINGKUP DAN BIDANG KERJASAMA
Paragraf 1
Ruang Lingkup
Pasal 2

1. PIHAK PERTAMA berkewajiban membuat surat pemberitahuan setiap akan

mengirimkan Peserta Didik untuk melaksanakan kegiatan PBL kepada PIHAK KEDUA
sekurang-kurangnya satu bulan sebelum kegiatan praktek dilaksanakan.---------------------
2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas penyediaan lahan PBL bagi peserta didik
Akper Muhammadiyah Bireuen sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia serta
Peraturan Perundangan-undangan yang berlaku.--------------------------------------------------
3. Untuk melaksanakan kegiatan praktek dilokasi Praktek Belajar Lapangan di Gampong
Wilayah Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen, PIHAK KEDUA menunjukkan
nama - nama Gampong sesuai dengan hasil koordinasi dengan pihak Puskesmas
setempat. Kemudian mengundang Kepala Puskesmas, Geuchik Gampong tersebut untuk
sosialisasi kegiatan PBL dan serah terima mahasiswa
praktek.--------------------------------------
4. Seksi Keistimewaan Aceh bertanggung jawab atas pembuatan jadwal orientasi dan
praktek di gampong yang telah ditentukan serta melakukan koordinasi denga Akper
Muhammadiyah Bireuen untuk menentukan waktu pelaksanaannya.--------------------------
5. Apabila terrjadi kehilangan dan atau kerusakan sarana dan prasarana oleh kelailaian
peserta PBL pada saat melaksanakan praktek, sepenuhnya menjadi tanggung jawab
peserta didik yang bersangkutan dan PIHAK PERTAMA.------------------------------------

Paragraf 2
Pasal 3 Bidang Kerjasama
Pasal 3

Pihak I
Pihak II
 1. Pegawai Kecamatan Pada seksi Keistimewaan Aceh yang ditugaskan untuk membantu
pengelolaan Administrasi Pendidikan maupun sebagai Tenaga/Pembinbing
Praktek/Koordinator PBL pada mahasiswa Akper Muhammadiyah Bireuen, ditetapkan
oleh Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen.----------------------------------------------
2. Selajutnya Pegawai Kecamatan yang dimaksut Pasal 3 Ayat I di atas harus tetap
menajamin terlaksananya tugas-tugas pokoknya dalam melaksanakan fungsi-fungsi
Bimbingan di Gampong yang telah ditentukan.---------------------------------------------------

BAB III
KEUANGAN
Paragraf 1
Pembiayaan
Pasal 4

Semua pembiayaan yang timbul sehubungan dengan pemakaian :

1. Gampong sebagai Lokasi Praktek Belajar Lapangan.--------------------------------------------
2. Geuchik / Seketaris Gampong sebagai Clinikal Instrukture (CI) / Pembimbing selama di
Gampong.-----------------------------------------------------------------------------------------------
3. Pegawai Kecamatan pada Seksi Keistimewaan Aceh yang membantu pengelolaan
administrasi pendidikan Akper Muhammadiyah Bireuen.---------------------------------------
4. Bapak Camat sebagai Pembina Kegiatan sepenuhnya menjadi kewajiban PIHAK
PERTAMA sesuai dengan kesepakatan yang tercantum di Pasal 5.---------------------------

Paragraf 2
Rincian Pembiayaan
Pasal 5

1. Segala pembiayaan yang timbul akibat Perjanjian kerjasama ini sepenuhnya menjadi
tanggung jawab PIHAK PERTAMA sesuai dengan kesepakatan antara kedua belah
pihak.----------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Pembiayan tersebut antara lain :
a. Biaya praktek mahasiswa, sebagai biaya yang dibayar setiap kali PBL pada akhir
priode praktek dengan perhitungkan berdasarkan praktek kegiatan/gampong dalam
satu bulan, yaitu sebesar Rp. 500.000,- (Lima Ratus Ribu Rupiah). Biaya tersebut
didistribusikan sesuai dengan kebijakan Pihak Kedua Bireuen.----------------------------

Pihak I
Pihak II
 b. Biaya snack pada saat penyerahan dan penutupan kegiatan PBL dibebankan kepada
PIHAK
PERTAMA.-----------------------------------------------------------------------------
c. Biaya Loka karya mini (Lokmin) kelompok yang dilaksanakan diminggu ketiga
kegiatan praktek atau sesuai kesepakatan pembimbing akademik dan CI dibebankan
kepada Pihak Pertama dan akan dijadikan Insentif kepada Pihak Kedua sebesar Rp.
1.800.000,- (Satu Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah) dalam 1 (satu) Periode Praktek
mahasiswa.-----------------------------------------------------------------------------------
d. Pembiayaan tersebut dapat diselesaikan dalam waktu paling lambat minggu terakhir
kegiatan praktek dan diserahkan langsung ke Kecamatan Peusangan Kabupaten
Bireuen.---------------------------------------------------------------------------------------
e. Bila ada kegiaatan lainnya yang dilakukan oleh mahasiswa/i yang belum tersebut
dalam surat perjanjian kerjasama ini, pembiayaan merujuk kepada kebijakan di
Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen.------------------------------------------------

Paragraf 3
Tata Tertib Kerjasama
Pasal 6

1. Apabila terdapat perubahan – perubahan yang mendasar terhadap kebijakan di Akper

Muhammadiyah Bireuen atau Kecamatan Peusangan yang dikeluarkan oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama akan mengadakan perbaikan
yang diperlukan dalam piagam kerjasama secara tertulis.---------------------------
2. Apabila salah satu pihak bermaksud mengadakan perubahan terhadap materi piagam
kerja sama ini atas dasar pertimbangan lain, maka pihak tersebut harus mengajukan
permintaan tertulis kepada pihak yang lain.--------------------------------------------------------
3. Perubahan yang diusulkan akan dibicarakan oleh kedua belah pihak secara musyawarah
dengan ketentuan :
a. Apabila tercapai persetujuan maka perubahan akan dilakukan sekurang-kurangnya 3
(tiga) bulan berikutnya.--------------------------------------------------------------------------
b. Apabila tidak mendapat persetujuan maka kedua belah pihak mengajukan hal
tersebut pada instansi masing-masing yang lebih tinggi untuk mendapatkan
penyelesaiannya.----------------------------------------------------------------------------------
4. Apabila salah satu pihak ingin menghentikan kerjasama ini maka pihaknya harus
memberitahukan secara tertulis sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.-----------

BAB IV
TEHNIK PELAKSANAAN KEGIATAN
Pihak I
Pihak II
 Paragra1
Kegiatan Pembimbing Lahan (Clinical Instructure)
Pasal 7

1. Memelihara dan meningkatkan ilmu pengetahuan dan ketrampilan pada kasus

Ketrampilan Dasar Keluarga dan, Keperawatan Gerontik dan Keperawatan Komunitas.--
2. Bekerjasama dengan Institusi Pendidikan melalui Koordinator praktik.-----------------------
3. Memfasilitasi mahasiswa dalam melaksanakan asuhan keperawatan.--------------------------
4. Mengupayakan bentuk pembelajaran lain bila kasus keperawatan tidak ada.-----------------
5. Memberikan penjelasan kepada masyarakat bahwa mahasiswa ikut terlibat dalam
pelayanan kesehatan di Gampong.------------------------------------------------------------------
6. Memberikan umpan balik kepada mahasiswa setelah PBL dan kepada pembimbing
institusi, Koordinator Praktik mengenai perkembangan mahasiswa.---------------------------

Paragraf 2
Sistem Bimbingan
Pasal 8

1. Mengadakan pertemuan pra PBL (saat penyerahan mahasiswa di Kecamatan/Gampong)

untuk mendiskusikan dan meriview kembali tujuan dan kompetensi yang ingin dicapai
pada setiap periode
praktik.---------------------------------------------------------------------------
2. Melakukan orientasi kepada mahasiswa pada lingkungan/gampong yang digunakan
termasuk peraturan-peraturan yang berlaku, protap, sarana dan prasarana dan seluruh
struktur yang ada digampong tersebut.--------------------------------------------------------------
3. Membimbing mahasiswa dalam melakukan manajemen kasus/pelanyanan kepada
masyarakat dan ketrampilan klinik pada setiap kasus.--------------------------------------------
4. Memberikan umpan balik tentang kenerja mahasiswa dan mendatangani buku aktifitas
harian/CHPP, buku laporan/dokumentasi hasil asuhan yang dibuat oleh mahasiswa baik
individu atau kelompok.------------------------------------------------------------------------------
5. Setiap mahasiswa wajib menjaga nama baik almamater dengan gampong yang
bersangkutan sebagai lahan praktik dengan melaksakan PBL sesuai teori yang didapat
dan menjaga sikap, tingkah laku dan etika selama melaksanakan PBL di Gampong.--------

Paragraf 3
Sanksi Kemahasiswaan
Pasal 10

Pihak I
Pihak II
 1. Apabila dalam kegiatan praktik mahasiswa terjadi kerusakan sarana dan prasarana di
gampong baik sengaja atau tidak, maka mahasiswa wajib manggantikan secara individu
atau kelompok sesuai dengan ketentuan Gampong PBL dan dilaporkan kepada
pembimbing institusi atau koordinator praktik untuk diteruskan ke bagian akademik.------
2. Mahasiswa yang terlambat datang karena unsur kesengajaan dan dengan alasan yang
tidak bisa ditolerir maka mahasiswa tersebut dianggap tidak hadir.----------------------------
3. Jika mahasiswa tidak hadir dilahan praktik diwajibkan untuk menggantinya pada
semester yang bersangkutan.-------------------------------------------------------------------------
4. Kehadiran praktik saat mengganti hari yang ditinggalkan harus diketahui oleh
Koordinator Gampong baik dari lahan praktik maupun institusi.-------------------------------
5. Jumlah hari penggantian sesuai dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Alasan sakit wajib menggantikan sesuai dengan jumlah hari sakit.------------------------
b. Alasan izin dengan surat keterangan dari pendidikan wajib menggantikan sesuai
dengan jumlah hari yang ditinggalkan.---------------------------------------------------------
c. Tampa keterangan (alpa) wajib menggantikan praktik sebanyak tiga kali lipat dari
jumlah hari tidak masuk secara berturut-turut.------------------------------------------------
d. Untuk alasan izin dan tanpa keterangan, bila hari praktek melebihi jumlah waktu yang
ditentukan per periode maka mahasiswa berkewajiban menggantikan biaya ganti
dinas sebesar Rp. 50.000 per minggu sesuai dengan jumlah kelebihan hari yang telah
dibayarkan akademik.-----------------------------------------------------------------------------

Pasal 11

Jika ada hal-hal yang belum tercantum dalam Piagam Perjanjian Kerjasama ini akan diatur
kemudian secara musyawarah antara kedua belah pihak.-------------------------------------------------

BAB V PENUTUP
Pasal 12

1. Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 3 tahun terhitung mulai tanggal 09 Desember
2021 sampai dengan 09 Desember 2024 serta dapat diperpanjang kembali atas
persetujuan kedua belah pihak.----------------------------------------------------------------------
2. Perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) asli yang masing – masing di pegang oleh
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.--------------------------------------------------

Pihak I
Pihak II
 3. Perjanjian kerjasama Akper Muhammadiyah Bireuen dan Kecamatan Peusangan
Kabupaten Bireuen mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah dibubuhi materai
Rp.10.000,- dan ditandatangani oleh kedua belah pihak.--------------------------------------

Bireuen, 09 Desember 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Camat Peusangan Direktur Akper Muhammadiyah
Kabupaten Bireuen Bireuen

Ibrahim, S.Sos dr. Athaillah A.Latief, Sp.OG

NIP. 1965 1231 1986031059 NBM. 641 731

Pihak I
Pihak II