BERKAS HASIL VERIFIKASI DAN PEMERIKSAAN

DOKUMEN ALOKASIDANA PERIMBANGAN DESA

DANA BAGI HASIL PAJAK DAERAH DAN BAGI HASIL RETRBUSI DAERAH
TAHAPITAHUN ANGGARAN 2018

Desa : ………………………….
Kecamatan :Cikancung

KELENGKAPAN
NO URAIAN KET.
ADA TIDAK
I Foto copy Surat PertanggungjawabanTahap II (satu) Tahun. 2018;
II Laporan Realisasi Pelaksanaan Anggaran Peendapatan dan BelanjaDesa (APBDesa)
Semester I,II (Pertama,Dua) Tahun. 2018 berupa hard Copy sebanyak 2 rangkap dan
sopt copy data;
III PROPOSAL :
1. Berkas Verifikasi Tim Pembina Tingkat Kecamatan Tahap IITahun 2018
2. Surat Camat tentang Usulan Pencairan ADPD Tahap II
3. Surat Permohonan Pencairan ADPD TahapI Tahun 2018 dari Kepala Desa;
4. Berita Acara Hasil Pembinaan dan Verifikasi Penggunaan Dana ADPD Tahap II
Tahun 2018 dariTim Pembina Tingkat Kecamatan;
5. Daftar RincianKegiatan (DRK) Tahap IITahun 2018;
6. LaporanBerkalaADPD Tahap I,IITahun 20118;
7. RealisasiPerkembanganFisik dan Keuangan (RFPK) Bagi Hasil Pajak Daerah
dariDesa;
8. RealisasiPerkembanganFisik dan Keuangan (RFPK) Bagi Hasil Retribusi
Daerah dariDesa;
9. RealisasiPerkembanganFisik dan Keuangan (RFPK) Alokasi Dana Desa (ADD)
dariDesa;
10. RealisasiPerkembanganFisik dan Keuangan (RFPK) Swadaya Masyarakat:
11. RekaputulasiRealisasiPerkembanganFisik dan Keuangan (R2PFK) Bagi Hasil
Pajak DaerahdariKecamatan;
12. RealisasiPerkembanganFisik dan Keuangan (RFPK) bagihasilRetribusi Daerah
dariKecamatan;
13. RealisasiPerkembanganFisik dan Keuangan (RFPK) Alokasi Dana Desa (ADD)
dariKecamatan;
14. RealisasiPerkembanganFisik dan Keuangan (RFPK) Swadaya Masyarakat
dariKecamatan;
15. BuktiPenyetoran /PembayaranPajak (PPN/PPh Kegiatan ADPD TAhun 2018.
IV KUITANSI DAN BERITA ACARA (TAHAP II)
1. Kwitansi penerimaan Dana Bagi Hasil Pajak Daerah kepada desa yang
ditandatangani oleh Kepala Desa dan Bendahara Desa yang dibuat rangkap 5
(lima) dan telah dilampiri karbon;
2. Berita Acara Penyerahan Dana Bagi Hasil Pajak Daerah kepada desa yang
ditandatangani oleh Kepala Desa dan Bendahara Desa yang dibuat rangkap 5
(lima) dan telah dilampiri karbon;
3. Surat PernyataanTanggungjawabMutlakBagi Hasil Pajak Daerah;
4. Kwitansi penerimaan Dana Bagi Hasil Retribusi Daerah kepada desa yang
ditandatangani oleh Kepala Desa dan Bendahara Desa yang dibuat rangkap 5
(lima) dan telah dilampiri karbon;
5. Berita Acara Penyerahan Dana Bagi Hasil Retribusi Daerah kepada desa yang
ditandatangani oleh Kepala Desa dan Bendahara Desa yang dibuat rangkap 5
(lima) dan telah dilampiri karbon;
6. Surat PernyataanTanggungjawabMutlakBagi Hasil Reribusi Daerah;
7. Kwitansi penerimaan Alokasi Dana Desa (ADD)untukBiayaOperasionanl dan
KegiatanPublikyang ditandatangani oleh Kepala Desa dan Bendahara Desa yang
dibuat rangkap 5 (lima) dan telah dilampiri karbon;
8. Berita Acara PenyerahanAlokasi Dana Desa (ADD)untukBiayaOperasionanl
dan KegiatanPublikyang ditandatangani oleh Kepala Desa dan Bendahara Desa
yang dibuat rangkap 5 (lima) dan telah dilampiri karbon;
9. Surat PernyataanTanggungjawabMutlakAlokasi Dana Desa (ADD)
untukBiayaOperasionanl dan KegiatanPublik;
10 FotoCopi KTP (KepalaDesa dan BendaharaDesa), NPWP dan
RekeningDesamasing-masingrangkap 10 (sepuluh).
 Dokumen ini telah diverifikasi oleh Tim Pembina Tingkat Kecamatan Cikancung. DokumenAlokasi Dana
PerimbanganDesa(ADD), Bagi Hasil Pajak Daerah dan Bagi Hasil Retribusi Daerah. Pada
hari .....................tanggal.......................bulan.......................tahun dua ributujuhbelas dan dinyatakan memenuhi
syaratuntuk menerima dana bantuan Program Alokasi Dana Perimbangan Desa (ADPD) TahapITahun Anggaran
2018.

Tim Verifikasi
Program Alokasi Dana Perimbang Desa (ADPD)
Tahun Anggaran 2018Tingkat Kecamatan Cikancung

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Ketua 1………………….
1 ASEP DARAJAT, S.Ip, M.Si
NIP. 19700201 199403 1 007

DINDIN HIKMAT WAHIDIN,SE Sekretaris

2 2………….………..
NIP. 19700205 199003 1 004

H. ARIES MAOLANI, S.Sos Anggota 3…………………..

3
NIP. 19780314 199901 1 001

BONDOD SANTOSO,S.IP
4 Anggota 4……………………
NIP. 1982 1112200901 1 004

YANI SRI HERYANI, BSW

5 Anggota 5.……………………
NIP. 19640702 198901 2 001

YADI SUPRIADI 6. …………………

6 Anggota
PD

Mengetahui,
Camat Cikancung

M A K S U M, S.Sos
Pembina Tk. I
NIP.19640722 198403 002
 HASIL VERIFIKASI PROPOSAL / DOKUMEN DANA DESA ( DD )
TAHAP II TAHUN 2019

Desa : Cikasungka
Kecamatan :Cikancung

KELENGKAPAN
NO URAIAN KET.
ADA TIDAK
I DOKUMEN
1 LKPJ
2 LPPDes
3 ILPPDes
4 RPJMDes
5 RKPDes
6 APBDes
II Surat pertanggungjawaban Tahun Lalu ( SPJ ) 2018
III PROPOSAL
1. hasilVerifikasi Tim Pembina Tingkat Kecamatanterhadap Dokumen Peng
hasilan Tetap Kepala Desa dan perangkat Desa yang diajukan oleh Kepala
Desa ;
2. Surat Camat tentang Usulan Pencairan Penghasilan Tetap Kepala Desa dan
Perangkat Desa
3. Surat Permohonan Pencairan dari kepala Desa;
4. Surat Keputusan Camat tentang Pengesahan Penghasilan tetap
5. Laporan akhir dari Dana Desa Tahap Lalu;
6. Berita acara hasil musyawarah desa tentang rencana penggunaan Dana
Desa dan dilampiri daftar hadir;
7. Keputusan kepala Desa tentang penetapan kegiatan yang akan dibiayai dari
Dana Desa (DD);
8. Keputusan kepala Desa Tentang Penetapan Tim pelaksana Kegiatan Desa;
9. Keputusan kepala Desa tantang Pelaksanaan Teknis Pengelolaan Keuangan
Desa;
10. Keputusan Kepala Desa tentang Penunjukan Kaur keuangan Desa;
11. Daftar Rincian Kegiatan (DRK) DD Tahun 2019;
12. Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang telah ditanda tangani oleh Tim
Tekhnik terkait;
13. Poto copy buku rekening dan poto copy NPWP Pemerintah Desa;
14. Lampiran RAB kegiatan Fisik,Poto 0%,rencana ganbar Tekhnik dan peta
Lokasi kegiatan
15. Laporan hasil pendampingan dari Pendamping Desa;
III KUITANSI DAN PERNYATAAN SPTJM ( Tahap II )
1. Kwitansi penerimaan Dana Desa ( DD ) Tahap II yang ditandatangani
Kepala Desa dan Kaur Keuangan Desa ( dibuat 5 rangkap ) dan telah
dilampiri Karbon;
2. Surat pernyataan Tanggungjawab belanja Mutlak ( SPTJM )
3. Berita Acara Penyerahan Dana Desa ( DD ) tahap II yang ditandatangani
Kepala Desa dan Keuangan Desa dengan diketahui oleh Ketua BPD
( dibuat rangkap 5 (lima) dan telah dilampiri karbon;

Cikancung,..........................................
Tim Pendamping Tingkat Kecamatan Cikancung

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

ASEP DARAJAT, S.Ip, M.Si Ketua 1………………….

1 NIP. 19700201 199403 1 007
 YANI SRI HARYANI,BSW Sekretaris
2 2………….………..
NIP. 19640702 198901 2 001

DIDIN HIKMAT WAHIDIN,SE Anggota 3…………………..

3 NIP. 19700205 199003 1 004

BONDOD SANTOSO.S.IP
4 NIP. 19821112 200901 1 004 Anggota 4……………………

H. ARIES MAOLANI, S.Sos

5 NIP. 19780314 199901 1 001 Anggota 5.……………………

Mengetahui,
Camat Cikancung

M A K S U M, S.Sos
Pembina Tk. I
NIP.19640722 198403 002
 BERITA ACARA HASIL PENDAMPINGAN
PENDAMPING LOKAL DESA/ PENDAMPING DESA

Pada hari ini ..................... tanggal .............................. Dua ribu delapan belas bertempat di Desa
Cikasungka, Pendamping Lokal Desa/Pendamping Desa Cikasungka Kecamatan Cikancung telah
melaksanakan Pendampingan terhadap Rencana kegiatan pembangunan yang bersumber dari
Bantuan Keuangan dari ADPD (ALOKASI DANA PERIMBANGAN DESA)Kabupaten Bandung, dengan
hasil sebagai berikut :

1. Kegiatan :...........................

1.Pemerintah Desa

2.Pembangunan Desa : Pembangunan Rabat Beton RW.007

3.Pemberdayaan Masyarakat : Penyertaan Modal Usaha BUMDES

4.Pembinaan Kemasyarakatan

2. DokumenPerencanaan :

a. SudahMelalui Proses Perencanaan : ………….. (Ya/Tidak)

b. Ketersediaan Desain dan RAB : ………….. (Ada/Tidak Ada)

c. Desain dan RAB Telah Diverifikasi Dinas Terkait : ………….. (Ya/Tidak)

d. Tercantum dalam RPJMDesa dan RKPDesa : ………….. (Ya/Tidak)

3.ManfaatKegiatan:

a. Bermanfaat bagi warga sekitar : ………….. (Ya/Tidak)

d. Ketersediaan tenaga kerja Lokal : ………….. (Ya/Tidak)

4. Catatan Lainnya :
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
Demikian berita acara ini dibuat untuk sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut pihak terkait.

Cikasungka, …......................2018

PENDAMPING DESA CIKASUNGKA PENDAMPING LOKAL DESA CIKASUNGKA

KECAMTAN CIKANCUNG KECAMTAN CIKANCUNG

YADI SUPRIADI,S.Pd DONI SUHENDAR

 CHECKLIST

KELENGKAPAN PROPOSAL
BANTUAN KEUANGAN MEMBANGUN DESA, PENGEMBANGAN EKONOMI DESA DAN
PENINGKATAN INFRASTRUKTUR DESA, BANTUAN KEUANGAN PENINGKATAN PELAYANAN
FUNGSI PEMERINTAH DESA DAN TUNJANGAN PENGHASILAN APARATUR PEMERINTAH DESA
(TPAPD), BANTUAN KEUANGAN SAPA WARGA

KELENGKAPAN
NO KELENGKAPAN TIDAK CATATAN
ADA
ADA
1 Lampiran Diluar Dokumen:
- Perdes APBDes
- RAB Manual dan RAB Siskeudes dan Foto
- Rekening + KTP + NPWP
2 Lampiran Didalam Dokumen:
- Permohonan Pencairan Kepala Desa (Asli )
- Surat Pengantar (Asli)
- Perdes APBDes
- SPTJM Bermaterai (Asli)
- RAB Manual (Asli) dan RAB Siskeudes
- Rekening
- KTP + Rekening + NPWP
- Gambar dan Titik Koordinat

Cikancung,...........................2019

Tim Pendamping Tingkat Kecamatan Cikancung

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

ASEP DARAJAT, S.Ip, M.Si Ketua 1………………….

1
NIP. 19700201 199403 1 007

BONDOD SANTOSO, S.Ip Sekretaris

2 2………….………..
NIP. 19821112 200901 1 004

DINDIN HIKMAT WAHIDIN,SE Anggota 3…………………..

3
NIP. 19700205 199003 1 004

YANI SRI HERYANI, BSW

4 Anggota 4……………………
NIP. 19640702 198901 2 001

H. ARIES MAOLANI, S.Sos

5 Anggota 5.……………………
NIP. 19780314 199901 1 001

Mengetahui,
Camat Cikancung

M A K S U M, S.Sos
Pembina Tk. I
NIP.19640722 198403 002
 BERKAS VERIFIKASI DOKUMEN PENGHASILAN TETAP
KEPALA DESA DAN PERANGKAT DESA
TAHUN 2018
KELENGKAPAN
NO URAIAN KET.
ADA TIDAK
I DOKUMEN
1 LKPJ
2 LPPDes
3 ILPPDes
4 RPJMDes
5 RKPDes
6 APBDes
II Surat pertanggungjawaban Tahun Lalu ( SPJ ) Tahun 2018
III PROPOSAL
1. hasilVerifikasi Tim Pendampingan Kecamatanterhadap Dokumen Penghasilan
Tetap Kepala Desa dan Perangkat Desa yang diajukan oleh Kepala Desa;
2. Surat CamattentangUsulanPencairanPenghasilan Tetap Kepala Desa dan
Perangkat Desa
3. Surat Permohonan Pencairan dari kepala Desa;
4. Surat Keputusan Camat tentang Pengesahan Penghasilan Tetap Kepala Desa dan
Perangkat Desa ;
5. Pakta Integritas ( Bermaterai 6000 );
6. Surat Keputusan Pengangkatan Kepala Desa
7. Keputusan Kepala Desa tentang Pengangkatan Perangkat Desa;
8. Foto Copy KTP Kepala Desa,Bendahara Desa dan Buku rekening Pemerintah
Desa yang diketahui Kecamatan;
9. Foto Copy MPWP
III KUITANSI DAN BERITA ACARA
1. Kwitansi penerimaan Penghasilan Tetap Kepala Desa dan Perangkat Desa
ditandatangani oleh Kepala Desa dan Bendahara Desa yang dibuat rangkap 5
( Lima ) dan telah dilampiri karbon;
2. Berita Acara Penyerahan Penghasilan Tetap Kepala Desa dan Perangkat Desa
yang ditandatangani oleh Kepala Desa dan Bendahara Desa yang dibuat 5
( Lima ) dan telah dilampiri Karbon;
3. Surat Pertanggungjawaban Penggunaan Dana Penghasilan tetap Kepala Desa dan
Perangkat Desa ditandatangani oleh Kepala Desa dan Bendahara Desa.
Cikancung,..........................................
Tim Pendamping Tingkat Kecamatan Cikancung
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

ASEP DARAJAT, S.Ip, M.Si

1 Ketua 1………………….
NIP. 19700201 199403 1 007

2 Sekretaris 2………….………..

H. ARIES MAOLANI, S.Sos

3 Anggota 3…………………..
NIP. 19780314 199901 1 001

YANI SRI HERYANI, BSW

4 Anggota 4……………………
NIP. 19640702 198901 2 001

DINDIN HIKMAT WAHIDIN,SE

5 Anggota 5.……………………
NIP. 19700205 199003 1 004

YADI SUPRIADI
6 Anggota 6. …………………
PD

Mengetahui,
Camat Cikancung

M A K S U M, S.Sos
Pembina Tk. I
NIP.19640722 198403 002