BERITA ACARA PENYERAHAN

DANA BAGI HASIL RETRIBUSI DAERAH TAHAP I KEPADA DESA

DESA CIKASUNGKA
KECAMATAN CIKANCUNG KABUPATEN BANDUNG TAHUN ANGGARAN 2019

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : HADIAN
Jabatan : Bendahara UPT Belanja Tidak Langsung

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Bandung selanjutnya disebut PIHAK
KESATU.
a. Nama : YUSUP
Jabatan :Pj. Kepala Desa Cikasungka
b. Nama : DEDEN HERI

Jabatan : Keuangan Desa Cikasungka

Kecamatan Cikancung Kabupaten Bandung.

Dalam hal ini bertindak dan atas nama jabatannya selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. PIHAK KESATU menyetujui penyerahan Dana Bagi Hasil Retribusi Daerah Kepada Desa kepada PIHAK
KEDUA Tahun Anggaran 2019 Tahap I sebesar Rp. 4.451.800,- (Empat juta empat ratus lima puluh satu ribu
delapan ratus rupiah) yang akan dipergunakan untuk:

a. Penyediaan buku – buku administrasi Desa sebesar sebesar Rp. 451.800,- (Empat ratus lima puluh satu
ribu delapan ratus rupiah);

b. Penyelenggaraan Rapat – Rapat atau Musyawarah pemerintah Desa sebesar Rp.4.000.000,- ( Empat
juta rupiah );

2. PIHAK KEDUA akan mempertanggungjawabkan sepenuhnya penggunaan dana sesuai dengan Dokumen
Kegiatan Alokasi Dana Perimbangan Desa Tahun 2019 Tahap I kepada PIHAK KESATU.

3. Dengan diterimanya dana Bagi Hasil Retribusi Daerah Tahun 2019 Tahap I PIHAK KEDUA akan
mempertanggungjawabkan sepenuhnya baik dari aspek keuangan, teknis, administrasi maupun aspek
hukum terhadap penggunaan Dana Bagi Hasil Retribusi Daerah Tahun 2019 Tahap I.

Demikian Berita Acara Penyerahan Dana Bagi Hasil Retribusi Daerah Tahun 2019 Tahap I ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana dan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab oleh kedua belah pihak.

...........................................,2019
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
Bendahara UPT Belanja Tidak Langsung Kepala Desa Cikasungka Bendahara Desa Cikasungka

HADIAN
YUSUP DEDEN HERI
NIP. 19730828 200901 1 002
NIP.19671111 200701 1 039

Menyetujui :

Kepala UPT Belanja Tidak langsung pada BKD

selaku Kuasa Pengguna Anggaran

FERHAT A Z H A R, S.E
NIP. 19610119 199603 1 001
 BERITA ACARA HASIL PENDAMPINGAN
PENDAMPING LOKAL DESA /PENDAMPING DESA

Pada hari ini ....................Tanggal ........................bertempat di Desa Cikasungka Pendamping Lokal Desa
Cikasungka Kecamatan Cikancung telah melaksanakan Pendampingan proposal pencairan terhadap Rencana
kegiatan pembangunan yang bersumber Dari Anggaran Pendapatan Daerah Provinsi (APBDProv) / Bantuan
Gubernur dengan hasil sebagai berikut :

1.Kegiatan:
1.Pemerintahan desa ; - Tunjangan Penghasilan Aparatur Desa

2.Pembangunan Desa : Pembangunan Rabat Beton RW.008

3.Pemberdayaan Masyrakat

4.Pembinaan Kemasyarakatan

2.Dokumen Perencanaan: a .Sudah Melalui Proses Perencanaan :.......................(Ya / Tidak)

b .Ketersediaan Desain dan RAB :.......................(Ada / Tidak Ada)

c .Desain dan RAB telah diverifikasi Dinas terkait :............................(Ya / Tidak)

d .Tercantum dalam RPJMDes dan RKPDes :......................(Ya /Tidak)

3.Manfaat Kegiatan : a .Bermanfaat bagi warga sekitar :.........................(Ya / Tidak)

B .Ketersediaan tenaga kerja Lokal :.........................(Ya / Tidak)

4.Catetan Lainnya :................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Demikian berita acara ini dibuat untuk sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut pihak terkait

Cikasungka, ..............................

PENDAMPING DESA CIKASUNGKA PENDAMPING LOKAL DESA CIKASUNGKA

KECAMATAN CIKANCUNG KECAMATAN CIKANCUNG

YADI SUPRIADI, S.Pd DONI SUHENDAR

 BERITA ACARA PENYERAHAN
ALOKASI DANA DESA (ADD) DARI DANA ALOKASI UMUM (DAU)
DESA CIKASUNGKA KECAMATAN CIKANCUNGKABUPATEN BANDUNG
TAHAP II TAHUN ANGGARAN 2018

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : HADIAN
Jabatan : Bendahara UPT Belanja Tidak Langsung

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Bandung selanjutnya disebut PIHAK
KESATU.
a. Nama : DEDI SOMANTRI,S.P
Jabatan : Kepala Desa Cikasungka
b. Nama : AI PATONAH

Jabatan : Bendahara Desa Cikasungka

Kecamatan Cikancung Kabupaten Bandung.
Dalam hal ini bertindak dan atas nama jabatannya selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

1. PIHAK KESATU menyetujui penyerahan Dana Bagi Hasil Retribusi Daerah Kepada Desa kepada PIHAK KEDUA
Tahun Anggaran 2018 Tahap II sebesar Rp. 266.476.550,- (Dua ratus enam puluh enam juta empat ratus tujuh
puluh enam ribu lima ratus lima puluh rupiah) yang akan dipergunakan untuk:
2. Operasional BPD sebesar Rp. 32.600.000,- ( Tiga puluh dua juta enam ratus ribu rupiah);
3. Operasional Ketua RT dan RW sebesar Rp. 36.000.000,- ( Tiga puluh enam juta rupiah);
4. Pengeluaran Rutin Kantor Desa dengan rincian :
a. Pembayaran ATK Rp. 6.904.220,- ( enam juta sembilan ratus empat ribu dua ratus dua puluh rupiah );
b. Pembayaran Telpon dan internet sebesar Rp. . 3.529.210,- ( tiga juta lima ratus dua puluh sembilan
ribu dua ratus sepuluh rupiah );
c. Pembayaran rekening koran sebesar Rp. 900.000,- (sembilan ratus ribu rupiah);
d. SPD Pemdes sebesar Rp. 750.000,- ( tujuh ratus lima puluh ribu rupiah);
5. Peningkatan Kesehatan Masyarakat sebesar Rp. 38.200.000,- (tiga puluh delapan juta dua ratus ribu
rupiah);
6. Peningkatan pendidikan dasar sebesar Rp.16.500.000,- ( enam belas juta lima ratus ribu rupiah );
7. Pembangunan/pemeliharaan Infrastruktur Sarana dan prasarana publik dalam penyelenggaraan urusan
pemerintah Desa sebesar Rp. 120.197.930,- ( seratus dua puluh juta seratus sembilan puluh tujuh ribu
sembilan ratus tiga puluh rupiah );
8. Operasional LPMD Rp.7.200.000,- ( tujuh juta dua ratus ribu rupiah )
9. Jamina kesehatan aparat Desa Rp.3.695.190,- ( tiga juta enam ratus sembilan puluh lima ribu seratus
sembilan puluh rupiah )
Adapun dalam pengelolaan / penggunaan anggaran Belanja Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa
sebagaimana dimaksud diatas, Saya berjanji:
2. PIHAK KEDUA akan mempertanggungjawabkan sepenuhnya penggunaan dana sesuai dengang Dokumen Kegiatan
Alokasi Dana Perimbangan Desa Tahun 2018 Tahap II kepada PIHAK KESATU.
3. Dengan diterimanya dana Bagi Hasil Pajak Daerah Tahun 2018 Tahap II PIHAK KEDUA akan
mempertanggungjawabkan sepenuhnya baik dari aspek keuangan,Teknis,Administrasi maupun aspek hukum
terhadap penggunan Dana Bagi Hasil Pajak Daerah tahun 2018 Tahap II.
Demikian pernyataan tanggungjawab ini dibuat dalam keadaan sehat tanpa ada unsur paksaan dan akan
dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab.
...........................................,2018
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
Bendahara UPT Belanja Tidak Langsung Kepala Desa Cikasungka Bendahara Desa Cikasungka

HADIAN
DEDI SOMANTRI, S.P AI PATONAH
NIP. 19730828 200901 1 002

Menyetujui :

Kepala UPT Belanja Tidak langsung pada BKD

selaku Kuasa Pengguna Anggaran

FERHAT A Z H A R, S.E
NIP. 19610119 199603 1 001
 BERITA ACARA HASIL PENDAMPINGAN
PENDAMPING LOKAL DESA /PENDAMPING DESA

Pada hari ini ....................Tanggal ........................ Bulan .................... Tahun 2020 bertempat di Desa
Cikasungka Pendamping Lokal Desa Cikasungka Kecamatan Cikancung telah melaksanakan Pendampingan proposal
pencairan terhadap Rencana Kegiatan Pembangunan yang bersumber Dari Anggaran Dana Desa dengan hasil sebagai
berikut :

1.Kegiatan:

1..............................................................

2...............................................................

3...............................................................

4..............................................................

Sumber Dana : DANA DESA

Lokasi :

a. .......................................

b.........................................

c.........................................

2.Dokumen Perencanaan: a .Sudah Melalui Proses Perencanaan :.......................(Ya / Tidak)

b .Ketersediaan Desain dan RAB :.......................(Ada / Tidak Ada)

c .Desain dan RAB telah diverifikasi Dinas terkait :............................(Ya / Tidak)

d .Tercantum dalam RPJMDes dan RKPDes :......................(Ya /Tidak)

3.Manfaat Kegiatan : a .Bermanfaat bagi warga sekitar :.........................(Ya / Tidak)

B .Ketersediaan tenaga kerja Lokal :.........................(Ya / Tidak)

4.Catetan Lainnya :................................................................................................................................

..................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Demikian berita acara ini dibuat untuk sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut pihak terkait

Cikasungka................................ 2020

Pendamping Desa Cikasungka Pendamping Desa Cikasungka Pendamping Lokal Desa

Teknik Infrasturktur Kecamatan Kecamatan Cikancung Cikasungka Kecamatan Cikancung
Cikancung

BURHANUDIN YADI SUPRIADI,S.Pd DONI SUHENDAR