PEMBERITAHUAN PENDERITA TERSANGKA DEMAM BERDARAH DENGUE

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

PROVINSI JAWA TENGAH
( Dikirimkan dalam waktu 24 jam setelah penegakan diagnosa )
Rumah Sakit : RS Mardi Rahayu Kudus

Kepada Yth :
Dinas Kesehatan/Kabupaten :
.................................
di .............................

Bersama ini kami beritahukan bahwa kami merawat/memeriksa pasien :

Nama : ………………………………………………………………………………..
Umur / Jenis Kelamin : ……...… / Laki - Laki / Perempuan *)
Nama Orang Tua : ………………………………………………………………………………..
Alamat Rumah : …………………………..………..…………………………………………
Tgl Mulai Sakit : ……… / ……….. / ……………..
Tgl Masuk RS : ……… / ……….. / ……………..
Perawatan : …………………………..………..…………………………………………
Keadaan penderita saat ini : Hidup / Meninggal *)
Berat Badan : …..… Kg

I. KLINIS
Demam Ya Tidak *) Nyeri Otot/Sendi/Retro Orbital Ya Tidak *)
Manifestasi Perdarahan (RL Ruam + - *)
+ - *)
Pos/Epitaksi/Hematemesis) Nadi Cepat + - *)
Nyeri Kepala Ya Tidak *) Hipotensi + - *)
Lemas + - *) Hepatomegali + - *)
Mual/Muntah + Tidak *) Gelisah/Syok + - *)

II. HASIL LABORATORIUM III. KLINIS LAIN

Pemeriksaan Sebelum Alternatif akumulasi cairan jika tidak ditemukan
Saat Diagnosa Konvalescen
Laborat Diagnosa Hemokonsentrasi
Tgl Pemeriksaan …………… ………… …………… …………… Efusi Pleura + - / Tidak dilakukan *)
Jam Pemeriksaan …………… ………… …………… …………… Ascites + - / Tidak dilakukan *)
Trombosit Hipoproteinemia + - / Tidak dilakukan *)
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
NS1 + - / Tidak dilakukan *)
RDT IgG + - / Tidak dilakukan *)
RDT IgM + - / Tidak dilakukan *)

DIAGNOSIS**)
Demam Dengue Demam Berdarah Dengue Sindrom Syok Dengue

NB: Diagnosis DBD ditegakkan bila Terjadi Leakege/Perembeesan Plasma

Tembusan : Kudus, ………………………………………

Kepada Yth. Kepala Puskesmas : .................... Bagian/Bangsal : ………………………
Dokter :

Catatan: Lembar 1 : untuk Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Lembar 2 : untuk Keluarga Penderita agar disampaikan ke Puskesmas ....................................................
di Daerah tempat tinggalnya ( Nama Jelas & Tanda Tangan )
*) Lingkari yang sesuai
**) Bubuhkan tanda check ( v )

Form/MP/RKM/04.21/01/2021/Rev.04