BERITA ACARA

STATUS PELAKSANAAN KEGIATAN

(BA-SPK)
Hari ini ……………tanggal……………….…bulan ………..……… tahun Dua Ribu ………, Kami
yang bertanda tangan di bawah ini, telah melakukan peninjauan lapangan dan pemeriksaan
administrasi keuangan :
Desa ……………………. Kecamatan ……………………. Kabupaten ………………... dengan
hasil:
TPK telah melaksanakan pembangunan subproyek, hasil fisik telah diperiksa Fasilitator Kecamatan
dan dinilai sesuai rencana proyek yang tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB)
Nomor …………………………… yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi Subproyek
serta laporan Realisasi Fisik dan Biaya sebagai data pendukung, kecuali beberapa pekerjaan
subproyek yang belum selesai.

Kondisi dan status pekerjaan fisik pada saat pemeriksaan sebagai berikut:
a. ………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………
d. ………………………………………………………………………………………
e. ………………………………………………………………………………………
Adapun administrasi pada saat pemeriksaan sudah memenuhi persyaratan dengan status penerimaan
dan pengeluaran sebagai berikut:

1. Jumlah dana bantuan yang diterima : Rp. _______________

a. Jumlah dana yang telah dicairkan di desa : Rp.
b. Jumlah dana yang telah dipergunakan : Rp.
c. Saldo Kas di desa : Rp. 1
d. Sisa dana yang belum diterima : Rp. 1
2. Jumlah dana swadaya masyarakat : Rp. _______________
a. Jumlah dana yang telah direalisasikan : Rp.
b. Jumlah dana yang belum direalisasikan : Rp.

Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun, untuk dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.

Ketua TPK Kepala Desa

( ) ( )

Ketua UPK F-Kec / FT-kec PjOK K

( ) ( ____________________ ) ( __________________ )

Formulir untuk Desa