FORM.

DLAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER

TAHUN

NAMA/NIP : UNIT ORGANISASI :

JABATAN : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
GOLONGAN/RUANG :

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

No UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan memperoleh gelar / ijazah
1. Dokter
2. Doktor
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kebidanan dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan (STTPP)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya setara 641 -960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
II. PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul pertama
2. Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul pertama
3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Komplek tigkat I
d. Komplek Tingkat II
e. Komplek Tingkat III
5. Melakukan tindakan spesialistik
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Komplek tigkat I
d. Komplek Tingkat II
e. Komplek Tingkat III
6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
FORM. D-1
No JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN JUMLAHKETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Komplek tigkat I
d. Komplek Tingkat II
8. Melakukan kunjungan (Visite) pada pasien rawat inap
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental :
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Komplek tigkat I
d. Komplek Tingkat II
2. Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Komplek tigkat I
d. Komplek Tingkat II
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa data
8. Melakukan penyuluhan medik
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
1. membuat catatan medik pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultan dari luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultan dari dalam
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu
b. Menjadi Tim penguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
FORM. D-2
No JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN JUMLAHKETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
d. Komplek Tingkat II
5. Memberikan pelayanan menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi dengan pemeriksaan laboratorium
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
b. Dengan pemeriksaan laboratorium
8. Melakukan tugas jaga
a. Panggilan / on call
b. Ditempat / RS
c. Ditempat sepi pasien
9. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
F. Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan
- Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
1. Sederhana
2. Sedang
3. Komplek
4. Komplek Tingkat I
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga)
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit / wanbah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Pelaksaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah tertentu:
1. sebagai ketua
2. sebagai anggota
IV. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kesehatan
1. membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey dan
evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
2. membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey dan
evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
FORM. D-2
No JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 jumlah keterangan
b. Dalam bentuk majalah
3. Membuat karya tulis / karya ilmiahberupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
4. Membuat karya tulis / karya ilmiahberupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang disebarluaskan
melalui media massa
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan lmiah
di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
II
UNSUR PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan kesehatan
- mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya di bidang kesehtan
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemrasaran
b. Pembahas / Moderator / Narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter
- Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
FORM. D-2
No JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 jumlah
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter
- Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai :
a. Ketua / Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
1. Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Doktor
b. Pasca sarjana
c. Sarjana / Diploma IV
F. Perolehan Penghargaan / Tanda Jasa
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya lancana Karya Satya
a. 30 ( tiga puluh ) tahun
b. 20 ( dua puluh ) tahun
c. 10 ( sepuluh ) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis

Bekasi, ......................................
TENAGA DOKTER YANG BERSANGKUTAN

dr. KRISNI SULISTIOWATI

NIP 19811001 2009 03 2007