ASUHAN KEPERAWATAN NEONATAL

......................................................................................................................................................

PENGKAJIAN

Tanggal MRS/Jam :

Tanggal Pengkajian/Jam :

Tempat :

A. DATA SUBYEKTIF

1. Identitas

Nama Bayi                           : By.Ny. J

Tanggal/Jam Lahir               :

Jenis Kelamin                     :

Umur :

Dx Medis :BBLR+Jaundice

2. Keluhan Utama           

a) Saat MRS :

Bayi tampak kuning dilakukan pemeriksaan bilirubin Bill T: 19.23 mg/dl

b) Saat Pengkajian :

Saat pengkajian bayi tampak kuning , ikterik (+), kr IV-V Hasil pemeriksaan fisik Bill T: 19.23 mg/dl, pasien

mendapatkan foterapi novos 18 jam.

3. Identitas Orang Tua

Ayah Ibu

Nama :Ny. J :Tn.E

Umur :28 Tahun :27 Tahun

Suku/Bangsa :Jawa :Jawa

Agama :Islam :Islam

Pendidikan :SMK :SMK

Pekerjaan :Buruh Pabrik :Buruh Pabrik

Alamat :Jatikerto :Jatikerto

4. Riwayat Prenatal

- Kehamilan  ke          :1

- Tempat ANC                        : Bidan

- Imunisasi TT              : Imunisai TT lengkap

- Obat-Obatan yang pernah diminum selama hamil : Tablet penambah darah

 - Penerimaan Ibu/Keluarga Terhadap kehamilan           : Keluarga mengatakan menanti kelahirannya

dengan senang hati.

- Masalah yang pernah dialami ibu saat hamil    : Ibu mengatakan saat hamil pasien hanya merasakan

keluhan seperti mual dan muntah namun hanya awal kehamilan saja.

4. Riwayat IntraNatal

- Persalinan ke                                       : I

- Tempat dan penolong persalinan        : Bidan

- Masalah saat persalinan                     : Tidak ada

- Jenis Persalinan                                 : SC

- Lama persalinan                                 :±3 Jam

- Keadaan bayi saat lahir : BBLR 2000 gr

- Segera menangis/tidak                       : Ya

5. Riwayat Natal

- Keadaan bayi baru lahir :Bayi lahir dengan berat badan rendah

- Lahir tanggal : ,jam

- Masa gestasi : minggu

- BB/PB lahir 2000 gram, 47 cm

- Nilai APGAR : (6)1 menit/(7) 5menit/ (8) 10 menit/ (9) 2 jam:

No Kriteria 1 menit 5 menit 10 menit 2 jam

1 Denyut Jantung 2 2 2 2

2 Usaha nafas 0 0 2 2
 3 Tonus otot 1 1 1 1

4 Reflek 1 1 1 2

5 Warna kulit 2 2 2 2

TOTAL 6 6 8 9

6. Pola Fungsi kesehatan

Kebutuhan Dasar Saat MRS Saat Pengkajian

1. Cairan & Makanan Saat ini pasien mendapatakan ASI eskulif Saat ini pasien mendapatakan ASI

dari Ibu. eskulif dari Ibu.

2. Eliminasi Tidak ada gangguan, BAB kadang cair Tidak ada gangguan

3. Istirahat & Tidur Tidak ada gangguan Tidak ada gangguan hanya terbangun

karena haus atau buang air

4. Personal hygiene Semua dibantu Ibu dan tidak ada

gangguan

5. Aktivitas Tidak ada gangguan Tidak ada gangguan, bayi tampak lebih

sering tidur dan jarang menangis.

7. Status Imunisasi : Imunisasi BCG 0 bulan

B. DATA OBJEKTIF

1.  Pemeriksaan Umum : Bayi BBLR 2000 gr dengan ikterik KR IV-V

a. Keadaan umum : Bayi tampak tenang dan lebih banyak tidur

b. kesadaran : CM

c. Tanda vital

Nadi :148x/i

Pernafasan :48x/i

Suhu :38,9oc
2. Pemeriksaan Antropometri

BB :2000gr

PB :47 cm

LK :31cm

LD :29 cm

LLA :8,5cm

2.   Pemeriksaan Fisik

Kepala :

Bentuk fontanel:kecil, cekung

Rambut, warna, distribusi: halus, hitam, tidak merata

Muka :

Tidak ada gangguann

Ubun-ubun : bundar, mikrocepalus

Mata :

Sklera : Baik
Konjunctiva : Tidak anemis
Sekret :Tidak ada
Pupil : Baik
Reaksi cahaya : Baik
Gerakan bola mata : strabismus
Hidung : Hidung simetris

Telinga : Posisi simetris, terdapat lubang telinga

Mulut : Simetris, bibir bewarna merah, refleks rooting,suckinggag,extrusion, dan glabelar.

Leher : Pergerakan leher normal

Dada : Adanya pernafasan cuping hidung

Tali pusat : pucat, putih kehijauan

Abdomen :

Palpasi :tidak ada massa

Distensi : tidak ada

 Tali pusat Warna:pucat, putih kehijauan

Kondisi :tidak ada tanda –tanda infeksi

Punggung :

Tidak ada gangguan

Ekstermitas :

Posisi : simetris, jari – jari lengkap

Kelainan : tidak ada

Genitalia :

Terdapat klitoris, labia minora menonjol

Anus : (+)

3.   Pemeriksaan Neurologis

Moro : (+)

Rooting : (+)

Sucking : (+)

Swallowing : (+)

Walking : (+)

Graphs : (+)

Tonicneck : (+)

Burning : (+)

5. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

Bilirubin total 19.23 mg/dl 0.6-1.4mg/dl

Bilirubin direct 0.66mg/dl <0,6mg/dl

Bilirubin indirect 18,57mg/dl

b. Terapi

6. DIAGNOSA KEPERAWATAN

ANALISA DATA
NO DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

1 DS: Terputusnya Kontinuitas Resiko Infeksi

DO: Jaringan Akibat Pemotongan
Suhu :38,9oc Tali Pusar
BB :2000gr
Tali pusat: pucat, putih kehijauan

2 DS: Faktor Mekanis (Fototerapi) Resiko Gangguan Integritas

DO: Saat pengkajian bayi tampak kuning , Kulit/Jaringan

ikterik (+), kr IV-V Hasil pemeriksaan fisik Bill

T: 19.23 mg/dl, pasien mendapatkan foterapi

novos 18 jam.

3 DS: Efek Samping Terapi Gangguan Rasa Nyaman

DO:
Pasien mendapatkan foterapi novos 18 jam.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
1 Resiko Infeksi b.d terputusnya kontinuitas
jaringan akibat pemotongan tali pusar d.d
Suhu:38,9oc BB :2000gr Tali pusat: pucat, putih
kehijauan
2 Resiko gangguan Integritas Kulit/Jaringan b.d
faktor mekanis (fototerapi) d.d Saat pengkajian
bayi tampak kuning , ikterik (+), kr IV-V Hasil
pemeriksaan fisik Bill T: 19.23 mg/dl, pasien
mendapatkan foterapi novos 18 jam.
3 Gangguan Rasa Nyaman b.d Efek samping
terapi d.d Pasien mendapatkan foterapi novos
18 jam.
7. INTERVENSI

PERENCANAAN
DIAGNOSA
SLKI SIKI
KEPERAWATAN
Resiko Infeksi b.d Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam di harapkan Tingkat infeksi menurun dengan kriteria Pencegahan Infeksi (I.14539)
terputusnya hasil : Observasi
kontinuitas jaringan - Monitor tanda dan gejala
akibat pemotongan Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun infeksi local dan sistemik
tali pusar Meningkat Menurun Terapeutik :
1 Demam - Batasi jumlah pengunjung
1 2 3 4 5 - Berikan perawatan kulit pada
2 Kemerahan area edema
1 2 3 4 5 - Cuci tangan sebelum dan
3 Nyeri
sesudah kontak dengan
1 2 3 4 5
pasien dan lingkungan pasien
4 Bengkak
1 2 3 4 5 - Pertahankan teknikn aseptic
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik pada pasein beresiko tinggi
Memburuk Membaik
Edukasi
5 Kadar sel darah putih
1 2 3 4 5 - Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
- Ajarkan cuci tangan dengan
benar
- Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan
asupan cairan

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antibiotok
ataupun imusisasi (jika perlu)
Resiko gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan integritas kulit dan jaringan meningkat : Perawatan Integritas Kulit
Integritas Observasi:
Kulit/Jaringan b.d Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat - Identifikasi penyebab gangguan
faktor mekanis Meningkat integritas kulit
(fototerapi) Elastisitas Terapeutik:
1 2 3 4 5 - Ubah posisi tiap 2 jam jika
Hidrasi tirah baring
1 2 3 4 5 - Gunakan produk berbahan
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun Menurun petrolium atau minyak pada
Meningkat kulit kering
Kerusakan lapisan kulit - Hindari produk berbahan
1 2 3 4 5 dasar alkohol pada kulit
Perdarahan Edukasi
1 2 3 4 5 - Anjurkan menggunakan
Nyeri pelembab
1 2 3 4 5 - Anjurkan minum air yang
Hematoma cukup
1 2 3 4 5 - Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan menghindari
terpapar suhu ekstrem
- Anjurkan mandi dan
menggunkan sabun
secukupnya
Gangguan Rasa Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan status kenyamanan meningkat: Manajemen Keselamatan Lingkungan
Nyaman b.d Efek Observasi:
samping terapi - Identifikasi kebutuhan
keselamatan
- Monitor perubahan status
keselamatan lingkungan
Terapeutik:
- Hilangkan bahaya
keselamatan, Jika
memungkinkan
 Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun - Modifikasi lingkungan untuk
Meningkat Menurun meminimalkan risiko
1 Keluhan tidak nyaman - Sediakan alat bantu kemanan
1 2 3 4 5 linkungan (mis. Pegangan
2 Gelisah tangan)
1 2 3 4 5 - Gunakan perangkat pelindung
3 Keluhan sulit tidur (mis. Rel samping, pintu
1 2 3 4 5 terkunci, pagar)
4 Lelah Edukasi
1 2 3 4 5 - Ajarkan individu, keluarga dan
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik kelompok risiko tinggi bahaya
Memburuk Membaik lingkungan
5 Postur tubuh
1 2 3 4 5
 PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN& EVALUASI
HARI KE-1
NO
TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
DX
1 - Memonitor tanda dan gejala infeksi local S:
dan sistemik O:
- Membatasi jumlah pengunjung RR 44x/i
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak Pola nafas teratur
dengan pasien dan lingkungan pasien Sputum tidak ada
- Mempertahankan teknikn aseptic pada Bunyi nafas vesikuler
pasein beresiko tinggi Spo2 99%
- Menganjurkan ibu untuk meningkatkan Tidak ada tanda-tanda infeksi
asupan cairan ASI Demam (-)
A: Resiko Infeksi belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi

2 - Mengidentifikasi penyebab gangguan S:

integritas kulit O:
- Mengubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring Tidak ada tanda-tanda kulit lecet pada bayi
- Hindari produk berbahan dasar alkohol pada Kulit masih kekuningan Kr IV-V
kulit A: Resiko gangguan Integritas Kulit/Jaringan
belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
3 - Identifikasi kebutuhan keselamatan S:
- Monitor perubahan status keselamatan O:
lingkungan Pasien tampak sering terbangun karena lingkungan baru.
- Hilangkan bahaya keselamatan, Jika A: Gangguan Rasa Nyaman belum teratasi
memungkinkan P:Lanjutkan intervensi
- Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan
risiko
- Sediakan alat bantu kemanan linkungan
- Gunakan perangkat pelindung
- Ajarkan individu, keluarga dan kelompok
risiko tinggi bahaya lingkungan
 PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN& EVALUASI
HARI KE-2
NO
TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
DX
1 - Memonitor tanda dan gejala infeksi local S:
dan sistemik O:
- Membatasi jumlah pengunjung RR 48x/i
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak Pola nafas teratur
dengan pasien dan lingkungan pasien Bunyi nafas vesikuler
- Mempertahankan teknikn aseptic pada Tidak ada tanda-tanda infeksi
pasein beresiko tinggi Demam (-)
- Menganjurkan ibu untuk meningkatkan Kulit masih kekuningan
asupan cairan ASI A: Resiko Infeksi belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi

2 - Mengidentifikasi penyebab gangguan S:

integritas kulit
- Mengubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
- Hindari produk berbahan dasar alkohol pada
kulit
O:
Tidak ada tanda-tanda kulit lecet pada bayi
Kulit masih kekuningan, pada daerah ekstermitas
A: Resiko gangguan Integritas Kulit/Jaringan
belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
3 - Identifikasi kebutuhan keselamatan S:
- Monitor perubahan status keselamatan O:
lingkungan Pasien tampak nyaman dan tidur dengan baik.
- Hilangkan bahaya keselamatan, Jika A: Gangguan Rasa Nyaman sudah teratasi
memungkinkan P:hentikan intervensi
- Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan
risiko
- Sediakan alat bantu kemanan linkungan
- Gunakan perangkat pelindung
- Ajarkan individu, keluarga dan kelompok
risiko tinggi bahaya lingkungan
 PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN& EVALUASI
HARI KE-3
NO
TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
DX
1 - Memonitor tanda dan gejala infeksi local S:
dan sistemik O:
- Membatasi jumlah pengunjung Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak Bayi tampak menyusui dengan baik
dengan pasien dan lingkungan pasien Kulit kemerahan
- Mempertahankan teknikn aseptic pada Pemberian fototerapi dihentikan
pasein beresiko tinggi Pasien rencana pulang
- Menganjurkan ibu untuk meningkatkan Hasil Bilirubin Total1.4mg/dl
asupan cairan ASI A: Resiko Infeksi belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi

2 - Mengidentifikasi penyebab gangguan S:

integritas kulit
- Mengubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
- Hindari produk berbahan dasar alkohol pada
kulit
O:
Tidak ada tanda-tanda kulit lecet pada bayi
Kulit kekuningan(-), pada daerah ekstermitas
A: Resiko gangguan Integritas Kulit/Jaringan
belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi