Sukadana, 7 Maret 2022

Kepada Yth.
Kepala Perangkat Daerah
Pemerintah Kabupaten Lampung Timur
Di –
Tempat

SURAT EDARAN
Nomor : 821/443/22-SK/2022

TENTANG
PENYAMPAIAN DOKUMEN PERSYARATAN PENGANGKATAN
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
FORMASI TAHUN 2019

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara dan
Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen PNS sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2020, Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS) diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) apabila telah menjalani masa
percobaan selama 1 ( satu) tahun, dan telah lulus Diklat Prajabatan serta sehat jasmani dan
rohani, bersama ini disampaikan dokumen persyaratan pengangkatan CPNS menjadi PNS
formasi tahun 2019 di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lampung Timur sebagai
berikut :
1. Calon Pegawai Negeri Sipil mengajukan permohonan pengangkatan menjadi PNS
kepada Bupati Lampung Timur melalui Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan dan
Pelatihan Daerah Kabupaten Lampung Timur dengan dilampiri berkas persyaratan
sebagai berikut :
a. Surat Pengantar dari Kepala Dinas disertai Daftar Nominatif CPNS yang
diusulkan untuk diangkat menjadi PNS.

b. Foto Copy Keputusan Pengangkatan menjadi CPNS, dilegalisir oleh pejabat

yang berwenang;

c. Foto Copy Surat Perintah Tugas ( SPT ) CPNS, dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

d. Foto Copy Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT), dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang;

e. Foto Copy STPPL Diklat Prajabatan/LATSAR, dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

f. Foto Copy Ijazah dan Transkrip Nilai sesuai pengangkatan CPNS, dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang;
 g. Foto Copy Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 1 (satu) tahun CPNS melaksanakan tugas
dengan ketentuan yaitu :

1) SKP Tahun 2021 (Terhitung mulai 1 Januari s/d akhir Juni 2021) dan (Terhitung
mulai 1 Juli s/d Akhir Desember 2021);

2) Lembar foto copy SKP dilegalisir oleh pejabat yang berwenang dengan setiap unsur
penilaian prestasi kerja/SKP sekurang-kurangnya bernilai baik;

h. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani;

i. Surat Pernyataan tidak sedang dijatuhi Hukuman Disiplin (format terlampir);

j. Surat Pernyataan Atasan Langsung (format terlampir).

2. Berkas asli persyaratan pengangkatan CPNS menjadi PNS sebagaimana tersebut diatas,
wajib discan dan diunggah dalam 1 file format rar/zip dengan penamaan file :
NIP_Nama (contoh : 198903032020121003_ADI WIJAYA) melalui google form
https://forms.gle/xTu8HGbFGMeTwR4t5 paling lambat tanggal 11 Maret 2022.
3. Penyampaian dokumen fisik persyaratan pengangkatan Calon PNS menjadi PNS akan
dijadwalkan kemudian.
4. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi Call Centre Badan Kepegawaian, Pendidikan
dan Pelatihan Daerah Kabupaten Lampung Timur pada jam kerja di 0853 5788 8557
(hanya menerima pesan Whatsapp).

Demikian untuk menjadi perhatian dan pelaksanaannya.

a.n. BUPATI LAMPUNG TIMUR

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN,

Ir. MOCH. JUSUF

Pembina Utama Madya
NIP. 19650626 199203 1 006

Tembusan ;
Bupati Lampung Timur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT

Yang bertanda tangan di bawah ini saya (Calon PNS) :

Nama :
NIP :
Golongan ruang : Data CPNS yang bersangkutan
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sejak diangkat menjadi
calon PNS sampai dengan saat ini tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat
sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan

mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat
pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka
saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

……,.....................…………..
Mengetahui,
Kepala ..................... *) Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

. Nama . . Nama .
NIP. NIP.

Keterangan :

*) Tulislah nama jabatan (kepala sekolah, Kepala Perangkat Daerah) sesuai tempat
CPNS bertugas.
 KOP
DINAS

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Perangkat Daerah/ Kepala Sekolah atasan CPNS*)
Unit Organisasi :
Instansi :

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan/Jurusan : Data CPNS yang bersangkutan
Unit Kerja :
Alamat :

1. Sejak diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) mulai tanggal ........**)
sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai CPNS telah menunjukkan disiplin
serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

................., .........................

Yang membuat pernyataan,

Kepala ................. *)

Materai
Rp. 10.000,-

(. nama .)
NIP. .............

Keterangan :

1. *) Tulislah jabatan (Kepala Perangkat Daerah, Kepala Sekolah) dari CPNS dimaksud
2. **) Tulislah sesuai tanggal SPMT.