KOP SURAT SATUAN KERJA

Nomor : (Nomor Surat Satker) (tanggal surat)

Sifat : Segera
Lampira : 1 (satu) Berkas
n
Hal : Usulan Persetujuan Sewa Barang Milik Negara atas (Jenis BMN) pada (Nama
Satuan Kerja)

Yth. Kantor Pelayanan Kekayaan Negara dan Lelang Pangkalan Bun

Jalan Sutan Syahrir No.46, Pangkalan Bun,
Kab. Kotawaringin Barat, Kalimantan Tengah

Sehubungan dengan optimalisasi pemanfaatan Barang Milik Negara sekaligus dalam

rangka peningkatan Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP), bersama ini kami sampaikan
hal-hal sebagai berikut:
1. Berpedoman pada Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 57/PMK.06/2016 tentang
Tata Cara Pelaksanaan Sewa Barang Milik Negara, dengan ini kami usulkan
permohonan sewa Barang Milik Negara berupa (Jenis BMN) pada (Nama Satuan
Kerja) dengan pertimbangan;
a. Pengajuan sewa adalah dalam rangka ………..
b. Objek sewa adalah (Jenis BMN) yang berada dalam penguasaan (Nama Satuan
Kerja), yang berlokasi di (Alamat Objek) dengan luas (luas yang disewakan) m²
dan digunakan untuk (peruntukan sewa);
c. Calon penyewa adalah (nama Calon Penyewa) yang beralamat di (alamat Calon
Penyewa);
d. Jangka waktu sewa selama (jangka waktu sewa) (Maksimal 3 tahun);
e. Periodesitas sewa adalah (periodesitas sewa)
f. Kesanggupan Pembayaran sewa yang diajukan Calon Penyewa sebesar Rp.
(Nominal usulan pembayaran dari calon penyewa) untuk (jangka waktu sewa).
2. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan dokumen persyaratan
sebagaimana diatur dalam ketentuan yang berlaku:
a. Surat Pernyataan (Nama Satuan Kerja) Nomor (Nomor Surat Pernyataan)
tanggal (tanggal surat pernyataan) hal BMN dalam penguasaan serta tidak
mengganggu tugas dan fungsi;
b. Surat usulan dari calon penyewa kepada (Nama Satuan Kerja);
c. Surat Pernyataan dari calon penyewa perihal bersedia menjaga dan memelihara
Barang Milik Negara yang akan disewa.
d. Foto dan Denah Lokasi Barang Milik Negara yang disewa;
e. Data Calon Penyewa (Fotocopy KTP dan (apabila ada) NPWP);
f. Kartu Identitas Barang (KIB) BMN yang disewakan;
g. Fotocopy Dokumen Kepemilikan BMN yang akan disewakan;
h. Fotocopy SK Penetapan Status Penggunaan (PSP) BMN yang disewakan.
Berkenaan dengan hal tersebut, kiranya dapat memberikan persetujuan Sewa atas BMN
dimaksud.
Atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami ucapkan terima kasih.

(Kepala Satuan Kerja),

(Nama Kuasa Pengguna Barang)

(NIP/NRP)

Tembusan (sesuaikan dengan ketentuan di Satker masing-masing):

1. (Sekretaris Jenderal di lingkup K/L masing-masing)
2. (Inspektur Jenderal di lingkup K/L masing-masing);
3. (eselon I di lingkup K/L masing-masing).
4. (Koordinator wilayah di lingkup K/L masing-masing)