FOTOBERWARNA

4X6

DEWAN GURU PB SHOKAI

DO
PERGURUAN KARATESHOTOKAN KANDAGAI
NDONESI
A

FORMULI
RPENDAFTARAN UJI
ANDAN &PENYETARAANDAN
TAHUN2022
(Mohonpengi
si
andat
adenganhur
ufKapi
taldanj
elasat
audi
ket
ik/
cet
ak)

NamaLengkap :ARDI
ANSYAH POHAN,
SE
J
eni
sKel
ami
n :LAKI
LAKI
Tempat/TanggalLahi
r :MEDAN,
3-2-1974
Al
amatRumah :J
L.PERKUTUTNO.
4ASI
DORAMETI
MURMEDAN
Tel
ephon/Handphone :081360133883
Peker
jaan :PEGAWAI
RSHAJ
IMEDAN
Agama :I
SLAM
Gol
onganDar
ah :-O-
Pengur
usPr
ovi
nsi :SUMATERAUTARA
Ti
ngkat
anKyu/DAN :I
V

Dengani
nimendaf
tardi
riunt
ukmengi
kut
iUj
ianDAN /Uj
ianPenyet
araanDAN
padaPer
gur
uanKar
ateShot
okanKandagaI
ndones
iaSHOKAI
DOTahun2022padaTi
ngkat
an
(c
oretyangt
idakper
lu)

1.SHO DAN 2.NIDAN 3.SAN DAN 4.YON DAN

Ber
ikutt
erl
ampi
r:

1)I
jaz
ahSabukCokl
at/DANTer
akhi
r(as
lidanf
otoc
opy)

2)Rekomendas
idar
iKet
uaKSH

3)PasFot
odenganKar
ategi
ukur
an4x6s
ebanyak3l
embar

4)Bukt
iPembayar
anUj
ianDAN

Medan, J uni2022
Pemohon,
KIHON
KATA
KUMITE
Kesimpul
an Lul
us /Ti
dakLul
us
(ARDI
ANSYAHPOHAN,
SE)

Ti
mPenguj
i

(.
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..) (.
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.)

.
 FOTOBERWARNA

4X6

DEWAN GURU PB SHOKAI

DO
PERGURUAN KARATESHOTOKAN KANDAGAI
NDONESI
A

FORMULI
RPENDAFTARAN UJI
ANDAN &PENYETARAANDAN
TAHUN2022
(Mohonpengi
si
andat
adenganhur
ufKapi
taldanj
elasat
audi
ket
ik/
cet
ak)

NamaLengkap :RI
HATMAN TANJ
UNG,
SH
J
eni
sKel
ami
n :LAKI
LAKI
Tempat/TanggalLahi
r :MEDAN,
20-5-1977
Al
amatRumah :J
L.J
END.
SUDI
RMANPADANGSI
DEMPUAN
Tel
ephon/Handphone :08126413020
Peker
jaan :WI
RASWASTA
Agama :I
SLAM
Gol
onganDar
ah :-O-
Pengur
usPr
ovi
nsi :SUMATERAUTARA
Ti
ngkat
anKyu/DAN :I
II

Dengani
nimendaf
tardi
riunt
ukmengi
kut
iUj
ianDAN /Uj
ianPenyet
araanDAN
padaPer
gur
uanKar
ateShot
okanKandagaI
ndones
iaSHOKAI
DOTahun2022padaTi
ngkat
an
(c
oretyangt
idakper
lu)

1.SHO DAN 2.NIDAN 3.SAN DAN 4.YON DAN

Ber
ikutt
erl
ampi
r:

1)I
jaz
ahSabukCokl
at/DANTer
akhi
r(as
lidanf
otoc
opy)

2)Rekomendas
idar
iKet
uaKSH

3)PasFot
odenganKar
ategi
ukur
an4x6s
ebanyak3l
embar

4)Bukt
iPembayar
anUj
ianDAN

Medan, J uni2022
Pemohon,
KIHON
KATA
KUMITE
Kesimpul
an Lul
us /Ti
dakLul
us
(RI
HATMANTANJ
UNG,
SH)

Ti
mPenguj
i

(.
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..) (.
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.)
.
 FOTOBERWARNA

4X6

DEWAN GURU PB SHOKAI

DO
PERGURUAN KARATESHOTOKAN KANDAGAI
NDONESI
A

FORMULI
RPENDAFTARAN UJI
ANDAN &PENYETARAANDAN
TAHUN2022
(Mohonpengi
si
andat
adenganhur
ufKapi
taldanj
elasat
audi
ket
ik/
cet
ak)

NamaLengkap :ANASRULANWAREFFENDY,
AMdKep
J
eni
sKel
ami
n :LAKI
LAKI
Tempat/TanggalLahi
r :SOLOK,
13-9-1975
Al
amatRumah :ASRAMAYONZI
PUR1/
DDBLOKDNO.
1MEDAN
Tel
ephon/Handphone :085280003194
Peker
jaan :TNI
-AD
Agama :I
SLAM
Gol
onganDar
ah :-A+-
Pengur
usPr
ovi
nsi :SUMATERAUTARA
Ti
ngkat
anKyu/DAN :I
I

Dengani
nimendaf
tardi
riunt
ukmengi
kut
iUj
ianDAN /Uj
ianPenyet
araanDAN
padaPer
gur
uanKar
ateShot
okanKandagaI
ndones
iaSHOKAI
DOTahun2022padaTi
ngkat
an
(c
oretyangt
idakper
lu)

1.SHO DAN 2.NIDAN 3.SAN DAN 4.YON DAN

Ber
ikutt
erl
ampi
r:

1)I
jaz
ahSabukCokl
at/DANTer
akhi
r(as
lidanf
otoc
opy)

2)Rekomendas
idar
iKet
uaKSH

3)PasFot
odenganKar
ategi
ukur
an4x6s
ebanyak3l
embar

4)Bukt
iPembayar
anUj
ianDAN

Medan, J uni2022
Pemohon,
KIHON
KATA
KUMITE
Kesimpul
an Lul
us /Ti
dakLul
us
(ANASRULANWAREFFENDY,
AMdKep)

Ti
mPenguj
i
 (.
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..) (.
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.)
.

FOTOBERWARNA

4X6

DEWAN GURU PB SHOKAI

DO
PERGURUAN KARATESHOTOKAN KANDAGAI
NDONESI
A

FORMULI
RPENDAFTARAN UJI
ANDAN &PENYETARAANDAN
TAHUN2022
(Mohonpengi
si
andat
adenganhur
ufKapi
taldanj
elasat
audi
ket
ik/
cet
ak)

NamaLengkap :AHMAD I
QBALPARI
NDURI
J
eni
sKel
ami
n :LAKI
LAKI
Tempat/TanggalLahi
r :MEDAN,
9-10-1980
Al
amatRumah :J
L.GAPERTAUJ
UNGSI
MPCEMPAKAMEDAN
Tel
ephon/Handphone :'
081264963524
Peker
jaan :WI
RASWASTA
Agama :I
SLAM
Gol
onganDar
ah :-O-
Pengur
usPr
ovi
nsi :SUMATERAUTARA
Ti
ngkat
anKyu/DAN :I
II

Dengani
nimendaf
tardi
riunt
ukmengi
kut
iUj
ianDAN /Uj
ianPenyet
araanDAN
padaPer
gur
uanKar
ateShot
okanKandagaI
ndones
iaSHOKAI
DOTahun2022padaTi
ngkat
an
(c
oretyangt
idakper
lu)

1.SHO DAN 2.NIDAN 3.SAN DAN 4.YON DAN

Ber
ikutt
erl
ampi
r:

1)I
jaz
ahSabukCokl
at/DANTer
akhi
r(as
lidanf
otoc
opy)

2)Rekomendas
idar
iKet
uaKSH

3)PasFot
odenganKar
ategi
ukur
an4x6s
ebanyak3l
embar

4)Bukt
iPembayar
anUj
ianDAN

Medan, J uni2022
Pemohon,
KIHON
KATA
KUMITE
Kesimpul
an Lul
us /Ti
dakLul
us
(AHMADI
QBALPARI
NDURI)

Ti
mPenguj
i
 (.
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..) (.
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.)
.

FOTOBERWARNA

4X6

DEWAN GURU PB SHOKAI

DO
PERGURUAN KARATESHOTOKAN KANDAGAI
NDONESI
A

FORMULI
RPENDAFTARAN UJI
ANDAN &PENYETARAANDAN
TAHUN2022
(Mohonpengi
si
andat
adenganhur
ufKapi
taldanj
elasat
audi
ket
ik/
cet
ak)

NamaLengkap :
J
eni
sKel
ami
n :
Tempat/TanggalLahi
r :
Al
amatRumah :
Tel
ephon/Handphone :
Peker
jaan :
Agama :
Gol
onganDar
ah :
Pengur
usPr
ovi
nsi :SUMATERAUTARA
Ti
ngkat
anKyu/DAN :

Dengani
nimendaf
tardi
riunt
ukmengi
kut
iUj
ianDAN /Uj
ianPenyet
araanDAN
padaPer
gur
uanKar
ateShot
okanKandagaI
ndones
iaSHOKAI
DOTahun2022padaTi
ngkat
an
(c
oretyangt
idakper
lu)

1.SHO DAN 2.NIDAN 3.SAN DAN 4.YON DAN

Ber
ikutt
erl
ampi
r:

1)I
jaz
ahSabukCokl
at/DANTer
akhi
r(as
lidanf
otoc
opy)

2)Rekomendas
idar
iKet
uaKSH

3)PasFot
odenganKar
ategi
ukur
an4x6s
ebanyak3l
embar

4)Bukt
iPembayar
anUj
ianDAN

Medan, J uni2022
Pemohon,
KIHON
KATA
KUMITE
Kesimpul
an Lul
us /Ti
dakLul
us
( )

Ti
mPenguj
i
(.
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..) (.
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.)
.