Rumah Sakit Gigi dan Mulut

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Prof. DR. Moestopo (Beragama)

Jl. Bintaro Permai Raya No. 1 Jakarta Selatan
Telp: 02172885254

SURAT RUJUKAN
NO. 000/001-060
Jakarta, 18 Maret 2018

Kepada Yth Dokter Ahli : Spesialis Radiologi Dental

Di Rumah Sakit : RS Premier Jatinegara
Mohon pemeriksaan radiografi terhadap penderita
Nama Pasien : M. Raiza
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Usia : 23 Tahun
No. Telpon : 085647384334
Alamat : Jl. Bintaro permai, No 6

Anamnesa : Gigi: pasien mengalami sakit gigi hebat

Pemeriksaan Fisik : Manifestasi oral: gigi berlubang besar
Diagnosis sementara : Gigi 46 karies dentin mendekati pulpa, dan perlu dilakukan
penambalan. Namun saat pemeriksaan tidak terlihat jelas
apakah karies mencapai pulpa atau tidak, karena perawatan
pada karies pulpa harus disertai perawatan saluran akar.
Kasus : Karies gigi 46 dengan rasa sakit hebat
Terapi yang telah diberikan : Pemberian analgesk untuk mengurangi rasa sakitnya.

Demikian surat ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini
Atas bantuan dan perhatian sejawat diucapkan terimakasih

Hormat Kami,
Pengirim Penerima,

(drg. Fauzi Saeful Rohman) (………………………..)

 Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Prof. DR. Moestopo (Beragama)
Jl. Bintaro Permai Raya No. 1 Jakarta Selatan
Telp: 02172885254

INFORMED CONSENT
Dokter Pelaksana Tindakan : drg. Fauzi Saeful Rohman
Pemberi Informasi : drg. Fauzi Saeful Rohman
Penerima Informasi/pemberi
Persetujuan : M. Raiza

Jenis Informasi
Diagnosis (WD & DD) : WD: Karies Pulpa gigi 46. DD: Karies Dentin gigi 46
Dasar Diagnosis : Berdasarkan pemeriksaan klinis dan penunjang
Tindakan Kedokteran : Perawatan saluran akar dan restorasi gigi 46
Indikasi Tindakan : Pasien merasa kesakitan siang malam
Tata Cara : Pengeburan gigi, merawat saluran akar dan menumpat gigi 46
Tujuan : Agar pasien tidak merasa sakit
Risiko : Sakit saat dilakukan perawatan
Komplikasi : Fraktur akar gigi 46
Prognosis : Baik
Alternatif & Risiko : Pemberian analgesik, risiko sakit akan kembali muncul
Lain-lain :-

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal- tandatangan

Hal di atas secara benar dan jujur dan memberikan
Kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tandatangan

Sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom
kanannya, dan telah memahaminya

Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama Nina Permatasari , umur 22 tahun
Laki-laki/perempuan* alamat Jalan Mahkota Mas no. 35 Tangerang Selatan, dengan ini
Menyatakan saya setuju untuk dilakukan tindakan perawatan saluran akar dan restorasi gigi
46 terhadap Saya / ……………………. Saya* bernama………………………………….…..,
umur….. tahun Laki-laki/perempuan* alamat………………………………………………….
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga
menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan
Yang Maha Esa

Jakarta, …………………..
Yang menyatakan Saksi:

(……………………….) (………………….)(………………….)