Lampiran 1

PEMANTAUAN KESEHATAN SANITASI LINGKUNGAN SEKOLAH

1. Nama Sekolah : SD GMIM MOLAS

2. Alamat Sekolah : Molas, Lingkungan II

3. Jumlah Guru dan Karyawan : 8 orang

4. Jumlah Siswa : 81 orang

5. Nama Petugas/ Pemeriksa : Trivena Mantow

No Variabel Bobot Komponen Dinilai Nilai Skor
I Konstruksi Umum
1. Lantai 2 a. Kuat/ utuh 30 60
b. Bersih 10 20
c. Kedap air 20 40
d. Rata 20 40
e. Tidak licin 10 20
f. Mudah dibersihkan 10 20

2. Dinding 1 a. Rata 30 30
b. Bersih 30 30
c. Berwarna terang 20 20
d. Mudah 20 20
dibersihkan
3. Ventilasi
3.1 Ventilasi 1 a. Ventilasi alam, 100 100
gabungan lubang ventilasi
minimum 15% x
luas lantai
b. Ventilasi mekanis - -
(Fan, AC,
Exhauster)
3.2 Ventilasi alam 1 Lubang ventilasi 100 100
min 15% x luas
lantai
3.3 Ventilasi mekanis 1 Fan, AC, exhaus- - -
ter
4. Atap 1 a. Bebas serangga 50 50
 dan tikus
b. Tidak bocor 30 30

No Variabel Bobot Komponen Dinilai Nilai Skor

c. Terbuat dari bahan 20 20
yang kuat
5. Langit-langit 1 a. Tinggi langitlangit 50 50
minimal
2,5 m dari lantai
b. Kuat 20 20
c. Berwarna terang 10 10
d. Mudah dibersihkan 10 10

e. Bersih 10 -
6. Pintu 1 a. Dapat mencegah 60 30
masuknya
serangga dan
tikus
b. Kuat 40 20
7. Pagar 1 a. aman 60 30
b. kuat 40 20
8. Halaman taman dan 1 a. bersih 50 50
tempat parker
b. tidak 30 30
berdebu/becek
c. tersedia tempat 20 20
sampah yang
cukup
Total 890
II Ruang Bangunan
9. Ruang kerja/ ruang 2 a. bebas serangga/ 10 20
kelas tikus
b. bersih 10 20
c. tidak berbau 10 20
(terutama H2S
atau NH3)
d. pencahayaan 10 20
200300 lux
e. suhu 26-28oC (dg 10 20
AC) atau suhu
kamar(tanpa AC)
 f. kebisingan <45dbA 5 10

g. kursi dan meja 5 10

ergonomis (nyaman
digunakan)

h. kursi dan meja 5 10

konstruksi kuat dan
bebas kutu
No Variabel Bobot Komponen Dinilai Nilai Skor
i. kursi dan meja 10 20
tertata rapi
j. ratio luas lantai 5 10
dengan orang 1 :
1,75m2
k. ruangan max di 10 20
huni 40 orang
l. penyediaan sarana 10 20
cuci tangan di
lengkapi dengan
sabun dan air
mengalir
10. Ruang perpustakaan 1 a. bebas serangga dan 20 20
tikus
b. tidak berbau 20 20
(terutama H2S
atau NH3)
c. bersih 20 20
d. cahaya cukup dan 20 20
tidak
menyilaukan
e. kebisingan <45 10 10
dBA
f. penempatan meja, 10 10
kursi dan rak
buku tertata rapi
11. Ruang kantin 1 a. jauh dari TPS dan 20 20
tempat parkir
b. bersih 10 10
c. penjual sedang 10 10
tidak menderita
penyakit menular
 d. menyajikan 10 10
makanan kemasan
yang terdaftar
pada Depkes dan
atau makanan
olahan yang
memenuhi syarat
kesehatan

e. sarana penyajian 10 10
makanan bersih
dan bebas dari
pencemaran
No Variabel Bobot Komponen Dinilai Nilai Skor
f. pemakaian APD 10 10
g. penyajian makanan 10 10
tertutup
h. tempat sampah 10 10
tertutup
i. pencucian alat 10 10
makan dengan air
mengalir
12. Kamar mandi dan 1 a. letak tidak 40 40
Jamban berhubungan
langsung dengan
ruang kelas/ kerja,
kantor, dapur
b. kamar mandi untuk 5 5
pria dan wanita terpisah

c. lubang penghawaan 20 20
berhubungan
langsung dengan
udara luar
d. bersih 35 35
e. ratio KM dan jamban - -
1 jamban : 25 siswi
1 jamban : 40 siswa

13. Dapur 4 a. pencahayaan >200 - -

lux
b. terdapat cerobong - -
asap
c. tersedia kran - -
 pencuci peralatan
dapur
d. bebas serangga dan - -
tikus
e. bersih dan rapi - -
Total 500
III PENYEHATAN AIR

14. Kuantitas 8 a. tersedia air bersih 70 560

>120/org/hari &
tersedia air minum
sesuai dengan
kebutuhan
b. air minum atau bersih 30 240
tersedia pada setiap
tempat kegiatan

No Variabel Bobot Komponen Dinilai Nilai Skor

15. Kualitas 5 Ada pemeriksaan
kualitas air :
a. bakteriologis - -
b. fisika - -
16. Sarana 3 a. sumber : jarak 40 120
sumber air
dengan peresapan
air > 10 m
b. pengolahan 30 90
c. penampungan 20 60
d. distribusi 10 30
Total 1.100

IV PENANGANAN 10
SAMPAH &
LIMBAH
17. Penanganan sampah a. tempat sampah 50 500
kuat, tahan karat,
kedap air, dan di
lapisi kantong
plastik min 1 buah
tiap ruang atau
tiap radius 10 m
 b. diangkut ke TPS 50 500
>2x/ hari & ke
TPA >1x/hari
18. Penanganan limbah 9 Di salurkan melalui 100 900
saluran tertutup,
kedap air, lancer

Total 1.900
V PENGENDALIAN 4 a. fisik : konstruksi 100 400
SERANGGA DAN bangunan tempat
TIKUS penampungan air,
penampungan
sampah tidak
memungkinkan
sebagai tempat
berkembang
biaknya serangga
dan tikus
b. kimia : insektisida - -
yang dipakai
memiliki toksisi-
tas rendah
terhadap manusia
dan tidak bersifat
persisten
Total 400

Total Skor 4.790

Persentase 81,18
Sumber : Permenkes RI Nomor 1429/Menkes/SK/XII/2006 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan Sekolah dan modifikasi nilai
oleh peneliti.

Variabel Upaya I : 890 / 1100 × 100% = 80,90 %

Variabel Upaya II : 500 / 900 × 100% = 55.55 %
Variabel Upaya III : 1.100 / 1.600 × 100% = 68,75 %
Variabel Upaya IV : 1.900/1.900 ×100% = 100%
Variabel Upaya V : 400 / 400 × 100% = 100%

Score keseluruhan : 4.790 / 5.900 × 100% = 81,18%

Dokumentasi