LAPORAN PENDAHULUAN

GAGAL NAFAS

Disusun oleh :

Nama Mahasiswa : Mita Huljana

NPM : 21149011030
Dosen Mata Kuliah : Ns. Mareta Akhriyansah, S.Kep, M. Kep

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA HUSADA PALEMBANG
2022
 LAPORAN PENDAHULUAN
GAGAL NAFAS

1. DEFINISI

Gagal nafas adalah ketidakmampuan sistem pernafasan untuk mempertahankan

oksigenasi darah normal (PaO2), eliminasi karbon dioksida (PaCO2) dan pH yang adekuat
disebabkan oleh masalah ventilasi difusi atau perfusi (Susan, 2007). Gagal nafas adalah
ketidakmampuan tubuh dalam mempertahankan tekanan parsial normal O2 dan atau CO2
didalam darah. Gagal nafas adalah suatu kegawatan yang disebabkan oleh gangguan pertukaran
oksigen dan karbondioksida, sehingga sistem pernafasan tidak mampu memenuhi metabolisme
tubuh. Gagal nafas adalah suatu kegawatan yang disebabkan oleh gangguan pertukaran oksigen
dan karbondioksida, sehingga sistem pernafasan tidak mampu memenuhi metabolisme tubuh.
Kegagalan pernafasan adalah pertukaran gas yang tidak adekuat sehingga terjadi hipoksia,
hiperkapnia (peningkatan konsentrasi karbon dioksida arteri), dan asidosis. Ventilator adalah
suatu alat yang digunakan untuk membantu sebagian atau seluruh proses ventilasi untuk
mempetahankan oksigenasi.
Gagal nafas adalah kegagalan sistem pernafasan untuk mempertahankan pertukaran
oksigen dan karbondioksida yang dapat mengakibatkan gangguan pada kehidupan (RS Jantung
“Harapan Kita”, 2009). Gagal napas merupakan kondisi di mana kadar oksigen yang masuk ke
dalam darah melalui paru sangat rendah. Sementara itu, untuk bekerja dengan baik, organ
tubuh seperti jantung dan otak memerlukan darah yang kaya oksigen. Tak hanya itu, gagal
napas juga terjadi lantaran kadar karbon dioksida dalam darah lebih tinggi dari pada kadar
oksigen. Gagal napas terjadi karena adanya kegagalan dalam proses pertukaran oksigen dan
karbon dioksida di kantung-kantung udara kecil di paru-paru (alveoli), atau ketidakmampuan
paru-paru untuk melakukan tugas dalam proses pertukaran gas. Pertukaran gas yang dimaksud
adalah mengirim oksigen dari udara yang dihirup ke dalam darah dan menyingkirkan karbon
dioksida dari darah ketika mengembuskan napas. Gagal napas juga dapat disebabkan oleh
gangguan pada pusat pernapasan di otak, atau pun kegagalan otot-otot pernapasan untuk
mengembangkan paru-paru.
 Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida dalam paru-
paru tidak dapat memelihara laju komsumsi oksigen dan pembentukan karbon dioksida dalam
sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan tegangan oksigen kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia)
dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari 45 mmHg (hiperkapnia) (Brunner &
Sudarth, 2010).

2. Klasifikasi

a. Gagal nafas akut

Gagal nafas yang timbul pada pasien yang paru-parunya normal secara struktural
maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul.
b. Gagal nafas kronis

Terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik seperti bronkitis kronik, emfisema dan
penyakit paru hitam.

3. Etiologi

a. Kelainan di luar paru-paru

1) Penekanan pusat pernapasan

a) Takar lajak obat (sedative, narkotik)

b) Trauma atau infark selebral

c) Poliomyelitis bulbar

d) Ensefalitis

2) Kelainan neuromuscular

a) Trauma medulaspinalis servikalis

b) Sindroma guilainbare

c) Sklerosis amiotropik lateral

d) Miastenia gravis

e) Distrofi otot
3) Kelainan Pleura dan Dinding Dada

a) Cedera dada (fraktur iga multiple)

b) Pneumotoraks tension

c) Efusi leura

d) Kifoskoliosis (paru-paru abnormal)

e) Obesitas: sindrom Pickwick

b. Kelainan Intrinsic Paru-Paru

1) Kelainan Obstruksi Difus

a) Emfisema, Bronchitis Kronis (PPOM)

b) Asma, Status asmatikus

c) Fibrosis kistik

2) Kelainan Restriktif Difus

a) Fibrosis interstisial akibat berbagai penyebab (seperti silica, debu batu barah)

b) Sarkoidosis

c) Scleroderma

d) Edema paru-paru
e) Kardiogenik

f) Nonkardiogenik (ARDS)

g) Atelektasis

h) Pneumoni yang terkonsolidasi

3) Kelainan Vaskuler Paru-Paru

a) Emboli paru-paru
4. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis dari gagal nafas sebagai berikut :

a. Gagal nafas total

b. Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar/dirasakan

c. Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikula dan sela iga serta tidak ada
pengembangan dada pada inspirasi
d. Adanya kesulitan inflasi paru dalam usaha memberikan ventilasi buatan

e. Gagal nafas parsial

f. Terdenganr suara nafas tambahan gurgling, snoring, dan wheezing

g. Ada retraksi dada

h. Hiperkapnia, yaitu penurunan kesadaran (PCO2)

i. Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis (PO2 menurun)

5. Patofisiologi

Indikator gagal nafas adalah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital, frekuensi
penapasan normal ialah 16-20 x/mnt. Bila lebih dari 20x/mnt tindakan yang dilakukan
memberi bantuan ventilator karena “kerja pernafasan” menjadi tinggi sehingga timbul
kelelahan. Kapasitas vital adalah ukuran ventilasi (normal 10-20 ml/kg).
Penyebab terpenting dari gagal nafas adalah ventilasi yang tidak adekuat dimana terjadi
obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang mengendalikan pernapasan terletak di bawah
batang otak (pons dan medulla). Pada kasus pasien dengan anestesi, cidera kepala, stroke,
tumor otak, ensefalitis, meningitis, hipoksia dan hiperkapnia mempunyai kemampuan menekan
pusat pernafasan. Sehingga pernafasan menjadi lambat dan dangkal. Pada periode postoperatif
dengan anestesi bisa terjadi pernafasan tidak adekuat karena terdapat agen menekan pernafasan
dengan efek yang dikeluarkan atau dengan meningkatkan efek dari analgetik opiod. Penemonia
atau dengan penyakit paru-paru dapat mengarah ke gagal nafas akut.
 6. Komplikasi

a. Paru: emboli paru, fibrosis dan komplikasi sekunder penggunaan ventilator (seperti,
emfisema kutis dan pneumothoraks).
b. Jantung: cor pulmonale, hipotensi, penurunan kardiak output, aritmia, perikarditis dan
infark miokard akut.
c. Gastrointestinal: perdarahan, distensi lambung, ileus paralitik , diare dan
pneumoperitoneum. Stress ulcer sering timbul pada gagal napas.
d. Polisitemia (dikarenakan hipoksemia yang lama sehingga sumsum tulang memproduksi
eritrosit, dan terjadilah peningkatan eritrosit yang usianya kurang dari normal).
e. Infeksi nosokomial: pneumonia, infeksi saluran kemih, sepsis.

f. Ginjal: gagal ginjal akut dan ketidaknormalan elektrolit asam basa.

g. Nutrisi: malnutrisi dan komplikasi yang berhubungan dengan pemberian nutrisi enteral dan
parenteral (Alvin Kosasih, 2008).

7. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium
1)
Analisis gas darah (pH meningkat, HCO3- meningkat, PaCO2 meningkat, PaO2 menurun)

dan kadar elektrolit (kalium).

2)
Pemeriksaan darah lengkap : anemia bisa menyebabkan hipoksia jaringan, polisitemia bisa
trejadi bila hipoksia tidak diobati dengan cepa.
3)
Fungsi ginjal dan hati: untuk mencari etiologi atau identifikasi komplikasi yang
berhubungan dengan gagal napas.
4)
Serum kreatininin kinase dan troponin1: untuk menyingkirkan infark miokard akut.

b. Radiologi:

1) Rontgen toraks membantu mengidentifikasi kemungkinan penyebab gagal nafas seperti

atelektasis dan pneumoni.
2) EKG dan Ekokardiografi : Jika gagal napas akut disebabkan olehcardiac.
3) Uji faal paru : sangat berguna untuk evaluasi gagal napas kronik (volume tidal < 500ml,
FVC (kapasitas vital paksa) menurun,ventilasi semenit (Ve) menurun (Lewis, 2011).

8. Penatalaksanaan Medis

a. Pemberian O2 yang adekuat dengan meningkatkan fraksi O2 akan memperbaiki PaO2,

sampai sekitar 60-80 mmHg cukup untuk oksigenasi jaringan dan pecegahan hipertensi

pulmonal akibat hipoksemia yang terjadi. Pemberian FiO2<40% menggunakan kanul nasal

atau masker. Pemberian O2 yang berlebihan akan memperberat keadaan

hiperkapnia.Menurunkan kebutuhan oksigen dengan memperbaiki dan mengobati febris,

agitasi, infeksi, sepsis dll usahakan Hb sekitar 10-12g/dl.

b. Dapat digunakan tekanan positif seperti CPAP, BiPAP, dan PEEP. Perbaiki
elektrolit, balance pH, barotrauma, infeksi dan komplikasi iatrogenik. Ganguan pH
dikoreksi pada hiperkapnia akut dengan asidosis, perbaiki ventilasi alveolar dengan
memberikan bantuan ventilasi mekanis, memasang dan mempertahankan jalan nafas yang
adekuat, mengatasi bronkospasme dan mengontrol gagal jantung, demam dan sepsis.
c. Atasi atau cegah terjadinya atelektasis, overload cairan, bronkospasme, sekret
trakeobronkial yang meningkat, dan infeksi.
d. Kortikosteroid jangan digunakan secara rutin. Kortikosteroid Metilpretmisolon bisa
digunakan bersamaan dengan bronkodilator ketika terjadi bronkospasme dan inflamasi.
Ketika penggunaan IV kortikoteroid mempunyai reaksi onset cepat. Kortikosteroid
dengan inhalasi memerlukan 4-5 hari untuk efek optimal terapy dan tidak digunakan untuk
gagal napas akut. Hal yang perlu diperhatikan dalam penggunaan IV kortikosteroid,
Monitor tingkat kalium yang memperburuk hipokalemia yang disebabkan diuretik.
Penggunaan jangka panjang menyebabkan insufisiensi adrenalin.
e. Perubahan posisi dari posisi tiduran menjadi posisi tegak meningkatkan volume paru yang

ekuivalan dengan 5-12 cm H2O PEEP.

f. Drainase sekret trakeobronkial yang kental dilakukan dengan pemberian mukolitik, hidrasi
cukup, humidifikasi udara yang dihirup, perkusi, vibrasi dada dan latihan batuk yang
efektif.
g. Pemberian antibiotika untuk mengatasi infeksi.

h. Bronkodilator diberikan apabila timbul bronkospasme.

i. Penggunaan intubasi dan ventilator apabila terjadi asidemia, ipoksemia dan disfungsi
sirkulasi yang prospektif (Lewis, 2011).

A. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Airway

1) Peningkatan sekresi pernapasan

2) Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi

b. Breathing

1) Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu, retraksi.

2) Menggunakan otot aksesori pernapasan

3) Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis

c. Circulation

1) Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia

2) Sakit kepala

3) Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental, mengantuk

4) Papiledema

5) Penurunan haluaran urine

d. Pemeriksaan fisik

1) System pernafasaan

Inpeksi : kembang kembis dada dan jalan nafasnya

Palpasi : simetris tidaknya dada saat paru ekspansi dan pernafasaan

tertinggal Perkusi : suara nafas ( sonor, hipersonor atau pekak)
Auskultasi : suara abnormal (wheezing dan ronchi)

2) System Kardiovaskuler

Inspeksi : adakah perdarahan aktif atau pasif yang keluar dari daerah
trauma Palpasi : bagaimana mengenai kulit, suhu daerah akral
 Auskultasi : suara detak jantung menjauh atau menurun dan adakah denyut jantung
paradok
3) System neurologis

Inpeksi : gelisah atau tidak gelisah, adakah jejas di kepala

Palpasi : kelumpuhan atau laterarisasi pada anggota gerak. Bagaimana tingkat

kesadaran yang dialami dengan menggunakan Glasgow Coma Scale
e. Pemeriksaan sekunder

1) Aktifitas

Gejala : kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur, pola hidup menetap.

Tanda : takikardi, dispnea pada istirahat atau aktifitas
2) Sirkulasi

Gejala : riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner, masalah

tekanan darah, diabetes mellitus, gagal nafas.
Tanda : tekanan darah dapat normal / naik / turun, perubahan postural dicatat
dari tidur sampai duduk atau berdiri, nadi dapat normal , penuh atau tidak kuat atau
lemah / kuat kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratus (disritmia),
bunyi jantung ekstra S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal jantung atau penurunan
kontraktilits atau komplain ventrikel, bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi
otot jantung, irama jantung dapat teratur atau tidak teratur, edema, pucat atau sianosis,
kuku datar , pada membran mukossa atau bibir.
3) Eliminasi

Tanda : bunyi usus menurun.

4) Integritas ego

Gejala : menyangkal gejala penting atau adanya kondisi takut mati, perasaan
ajal sudah dekat, marah pada penyakit atau perawatan, khawatir tentang
keuangan , kerja , keluarga.
Tanda : menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah,
marah, perilaku menyerang, focus pada diri sendiri, koma nyeri.
5) Makanan atau cairan

Gejala : mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati atau terbakar

Tanda : penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat, muntah,

perubahan berat badan
6) Hygiene

Gejala atau tanda : kesulitan melakukan tugas perawatan

7) Neurosensori

Gejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau
istrahat Tanda : perubahan mental, kelemahan
8) Nyeri atau ketidaknyamanan

Gejala : nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tidak berhubungan
dengan aktifitas ), tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin
(meskipun kebanyakan nyeri dalam dan viseral)
9) Pernafasan:

Gejala : dispnea tanpa atau dengan kerja, dispnea nocturnal, batuk dengan atau
tanpa produksi sputum, riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis.
Tanda : peningkatan frekuensi pernafasan, nafas sesak / kuat, pucat,
sianosis, bunyi nafas ( bersih, krekles, mengi ), sputum.
10) Interkasi sosial

Gejala :stress, kesulitan koping dengan stressor yang ada missal :

penyakit, perawatan di RS
Tanda : kesulitan istirahat dengan tenang, respon terlalu emosi ( marah
terus menerus, takut ), menarik diri.(Doengoes, E. Marylinn. 2000)
2. Diagnosa Keperawatan

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sumbatan jalan nafas
dan ventilasi sekunder terhadap retensi lendir.
b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

c. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi

sekunder terhadap hipoventilasi
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan criteria Hasil Intervensi

1 Bersihan Jalan Nafas tidak NOC : NIC :

Efektif
 Respiratory status : Airway suction
Ventilation  Pastikan
 Respiratory status : kebutuhan oral /
Definisi : Ketidakmampuan Airway patency tracheal
untuk membersihkan sekresi  Aspiration Control suctioning
atau obstruksi dari saluran  Auskultasi suara
nafas sebelum
pernafasan untuk Kriteria Hasil : dan sesudah
mempertahankan kebersihan suctioning.
jalan nafas.  Mendemonstrasikan  Informasikan
batuk efektif dan suara pada klien dan
nafas yang bersih, keluarga tentang
tidak ada sianosis dan suctioning
Batasan Karakteristik : dyspneu (mampu  Minta klien nafas
mengeluarkan sputum, dalam sebelum
- Dispneu, Penurunan suara mampu bernafas suction
nafas dengan mudah, tidak dilakukan.
- Orthopneu ada pursed lips)  Berikan O2
- Cyanosis  Menunjukkan jalan dengan
- Kelainan suara nafas nafas yang paten menggunakan
(rales, wheezing) (klien tidak merasa nasal untuk
- Kesulitan berbicara tercekik, irama nafas, memfasilitasi
- Batuk, tidak efekotif atau frekuensi pernafasan suksion
tidak ada dalam rentang normal, nasotrakeal
- Mata melebar tidak ada suara nafas  Gunakan alat
- Produksi sputum abnormal) yang steril sitiap
- Gelisah  Mampu melakukan
- Perubahan frekuensi dan mengidentifikasikan tindakan
irama nafas dan mencegah factor  Anjurkan pasien
yang dapat untuk istirahat
menghambat jalan dan napas dalam
Faktor-faktor yang nafas setelah kateter
berhubungan: dikeluarkan dari
nasotrakeal
- Lingkungan : merokok,  Monitor status
menghirup asap rokok, oksigen pasien
perokok pasif-POK, infeksi  Ajarkan keluarga
- Fisiologis : disfungsi bagaimana cara
neuromuskular, melakukan
hiperplasia dinding suksion
bronkus, alergi  Hentikan suksion
 jalan nafas, asma. dan berikan
- Obstruksi jalan nafas : oksigen apabila
spasme jalan nafas, sekresi pasien
tertahan, banyaknya menunjukkan
mukus, adanya jalan nafas bradikardi,
buatan, sekresi bronkus, peningkatan
adanya eksudat di alveolus, saturasi O2, dll.
adanya benda asing di jalan
nafas.
Airway Management
 Buka jalan nafas,
guanakan teknik
chin lift atau jaw
thrust bila perlu
 Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
 Identifikasi
pasien perlunya
pemasangan alat
jalan nafas buatan
 Pasang mayo bila
perlu
 Lakukan
fisioterapi dada
jika perlu
 Keluarkan sekret
dengan batuk
atau suction
 Auskultasi suara
nafas, catat
adanya suara
tambahan
 Lakukan suction
pada mayo
 Berikan
bronkodilator bila
perlu
 Berikan
pelembab udara
Kassa basah
NaCl Lembab
 Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi
dan status O2
2 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

 Respiratory status : Airway Management

Ventilation  Buka jalan nafas,
Definisi : Pertukaran udara  Respiratory status : guanakan teknik
inspirasi dan/atau ekspirasi tidak Airway patency chin lift atau jaw
adekuat  Vital sign Status thrust bila perlu
Kriteria Hasil :  Posisikan pasien
untuk
 Mendemonstrasikan memaksimalkan
Batasan karakteristik : batuk efektif dan suara ventilasi
nafas yang bersih,  Identifikasi
- Penurunan tekanan tidak ada sianosis dan pasien perlunya
inspirasi/ekspirasi dyspneu (mampu pemasangan alat
- Penurunan pertukaran udara mengeluarkan sputum, jalan nafas buatan
per menit mampu bernafas  Pasang mayo bila
- Menggunakan otot dengan mudah, tidak perlu
pernafasan tambahan ada pursed lips)  Lakukan
- Nasal flaring  Menunjukkan jalan fisioterapi dada
- Dyspnea nafas yang paten jika perlu
- Orthopnea (klien tidak merasa
- Perubahan penyimpangan  Keluarkan sekret
tercekik, irama nafas,
dada dengan batuk
frekuensi pernafasan
- Nafas pendek atau suction
dalam rentang normal,
- Assumption of 3-point  Auskultasi suara
tidak ada suara nafas
position nafas, catat
abnormal)
- Pernafasan pursed-lip adanya suara
 Tanda Tanda vital
- Tahap ekspirasi tambahan
dalam rentang normal
berlangsung sangat lama  Lakukan suction
(tekanan darah, nadi,
- Peningkatan diameter pada mayo
pernafasan)
anterior-posterior  Berikan
- Pernafasan rata-rata/minimal bronkodilator bila
 Bayi : < 25 atau > 60 perlu
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Berikan
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 pelembab udara
 Usia > 14 : < 11 atau > 24 Kassa basah
- Kedalaman pernafasan NaCl Lembab
 Dewasa volume  Atur intake untuk
tidalnya 500 ml saat cairan
istirahat mengoptimalkan
 Bayi volume tidalnya 6-8 keseimbangan.
ml/Kg  Monitor respirasi
- Timing rasio dan status O2
- Penurunan kapasitas vital

Terapi Oksigen
Faktor yang berhubungan :
 Bersihkan mulut,
- Hiperventilasi hidung dan secret
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk trakea
dinding dada  Pertahankan jalan
- Penurunan nafas yang paten
energi/kelelahan  Atur peralatan
- Perusakan/pelemahan oksigenasi
muskulo-skeletal  Monitor aliran
- Obesitas oksigen
- Posisi tubuh  Pertahankan
- Kelelahan otot posisi pasien
pernafasan  Onservasi adanya
- Hipoventilasi sindrom tanda tanda
- Nyeri hipoventilasi
- Kecemasan  Monitor adanya
- Disfungsi kecemasan pasien
Neuromuskuler terhadap
- Kerusakan oksigenasi
persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
- Imaturitas Neurologis
Vital sign
Monitoring

 Monitor TD,
nadi, suhu, dan
RR
 Catat adanya
fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS
saat pasien
berbaring,
duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD
pada kedua
lengan dan
bandingkan
 Monitor TD,
nadi, RR,
sebelum,
selama, dan
setelah
aktivitas
 Monitor
kualitas dari
nadi
 Monitor
frekuensi dan
irama
 pernapasan
 Monitor suara
paru
 Monitor pola
pernapasan
abnormal
 Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban
kulit
 Monitor
sianosis
perifer
 Monitor
adanya
cushing triad
(tekanan nadi
yang melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
 Identifikasi
penyebab dari
perubahan
vital sign

3 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :

 Respiratory Status : Airway Management

Definisi : Kelebihan atau
kekurangan dalam oksigenasi
dan atau pengeluaran
karbondioksida di dalam
membran kapiler alveoli
Batasan karakteristik :
🟆 Gangguan penglihatan
🟆 Penurunan CO2
🟆 Takikardi
🟆 Hiperkapnia
🟆 Keletihan
Gas exchange  Buka jalan nafas,
 Respiratory Status : guanakan teknik
ventilation chin lift atau jaw
 Vital Sign Status thrust bila perlu
Kriteria Hasil :  Posisikan pasien
untuk
 Mendemonstrasikan
memaksimalkan
peningkatan ventilasi
dan oksigenasi yang ventilasi
adekuat  Identifikasi
pasien perlunya
 Memelihara
kebersihan paru paru pemasangan alat
dan bebas dari tanda jalan nafas buatan
tanda distress  Pasang mayo bila
pernafasan perlu
 Mendemonstrasikan  Lakukan
batuk efektif dan fisioterapi dada
suara nafas yang jika perlu
bersih, tidak ada  Keluarkan sekret
sianosis dan dyspneu dengan batuk
atau suction
🟆 somnolen (mampu  Auskultasi suara
mengeluarkan nafas, catat
🟆 Iritabilitas sputum, mampu adanya suara
bernafas dengan tambahan
🟆 Hypoxia mudah, tidak ada  Lakukan suction
pursed lips) pada mayo
🟆 kebingungan  Tanda tanda vital  Berika
dalam rentang bronkodilator bial
🟆 Dyspnoe
normal perlu
🟆 nasal faring  Barikan
pelembab udara
🟆 AGD Normal  Atur intake untuk
cairan
🟆 sianosis mengoptimalkan
keseimbangan.
🟆 warna kulit abnormal (pucat,  Monitor respirasi
kehitaman) dan status O2
🟆 Hipoksemia
Respiratory
🟆 hiperkarbia Monitoring
 Monitor rata –
🟆 sakit kepala ketika bangun
rata, kedalaman,
🟆frekuensi dan kedalaman irama dan usaha
respirasi
nafas abnormal
 Catat pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
Faktor faktor yang berhubungan penggunaan otot
: tambahan,
retraksi otot
🟆 ketidakseimbangan perfusi supraclavicular
ventilasi dan intercostal
 Monitor suara
🟆 perubahan membran kapiler- nafas, seperti
alveolar dengkur
 Monitor pola
nafas : bradipena,
takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi,
cheyne stokes,
biot
 Catat lokasi
trakea
 Monitor
kelelahan otot
diagfragma
(gerakan
 paradoksis)
 Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan / tidak
adanya ventilasi
dan suara
tambahan
 Tentukan
kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi
crakles dan
ronkhi pada jalan
napas utama
 auskultasi suara
paru setelah
tindakan untuk
mengetahui
hasilnya
 DAFTAR PUSTAKA

Bariid, Barrarah dkk. 2011. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi

2012-2014. Jakarta : EGC

Moorhead, Sue et. al. 2008. Nursing Outcomes Classification Fifth Edition. St.
Louis : Mosby Inc.

Dochter, Joanne McCloskey et. al. 2008. Nursing Interventions Classification

Fifth Edition. St. Louis : Mosby Inc.