I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :
Alamat :
Tanggal Wawancara :
1
a. Ya, setiap bulan
b. Ya, kadang-kadang, alasannya : ...................................
c. Tidak, alasan ........................................
7. Apakah bayi anda memiliki buku KIA?
a. Ya (dengan menunjukkan buku KIA)
b. Tidak, alasan : ...........................................
8. Apakah anda selalu membawa buku KIA setiap ke Posyandu?
a. Ya
b. Tidak, alasan : …………………………….
9. Apakah anda sudah pernah membaca buku KIA?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah anda mengerti isi buku KIA, tentang : (Jawaban boleh >1)
a. Cara menyusui bayi
b. Imunisasi
c. Pemberian kapsul vitamin A
d. Pemberian makanan pendamping ASI
e. Tidak mengerti
11. Apakah bayi anda memperoleh imunisasi sesuai usia (lihat buku KIA/KMS)
a. Ya
b. Tidak, alasan : ………………………………………………………
12. Apakah ibu nifas (dalam 40 hari setelah ibu melahirkan) mendapatkan 2 kapsul
vitamin A merah (1 kapsul diminum setelah melahirkan dan 1 kapsul lagi diminum
pada hari berikutnya paling lambat pada hari ke-28)?
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah dikeluarga Anda mempunyai anak balita (usia 1-5 tahun/13-60 bulan)?
a. Ya, berapa jumlahnya …………..
b. Tidak, jika tidak pertanyaan langsung dilanjutkan ke nomor 20
14. Apakah anda selalu membawa anak balita anda ke Posyandu ? (lihat buku KIA/KMS)
(Indikator Kadarzi )
a. Ya, setiap bulan
b. Ya, kadang-kadang, alasannya : ...................................
c. Tidak, alasan ........................................
15. Apakah anak balita Anda memiliki buku KIA?
a. Ya (dengan menunjukkan buku KIA)
b. Tidak, alasan ……………………
16. Apakah Anda selalu membawa buku KIA setiap ke Posyandu?
a. Ya
b. Tidak, alasan ……………………
17. Apakah Anda sudah pernah membaca buku KIA?
a. Ya
b. Tidak
18. Apakah Anda mengerti isi buku KIA,tentang : (Jawaban boleh >1)
a. Cara memberi makan anak
b. Cara merangsang perkembangan anak
c. Pemberian vit. A pada anak
d. Obat yang harus disediakan dirumah
e. Tidak
19. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/buruk (lihat dalam
KMS)?
a. Ya, apa tindakan yang Anda lakukan
b. Tidak
2
IBU HAMIL
20. Apakah dikeluarga anda terdapat ibu hamil?
a. Ya
b. Tidak, bila tidak pertanyaan langsung dilanjutkan ke no.41
21. Jika ya, apakah selama kehamilan ini, ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan ?
a. Ya
b. Tidak
22. Jika ya, apakah selama kehamilan ini, ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan dimana?
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Dokter/Dokter Spesialis Kandungan
d. Bidan Desa setempat
e. Bidan Praktek swasta lain.
23. Apakah selama kehamilan ini, ibu hamil punya buku KIA?
a. Ya
b. Tidak
24. Apakah ibu hamil selalu membawa buku KIA setiap periksa kehamilan?
a. Ya
b. Tidak, alasan: ……………………………..
25. Apakah ibu hamil sudah pernah membaca buku KIA?
a. Ya
b. Tidak
26. Apakah ibu hamil mengerti isi buku KIA tentang : (Jawaban boleh >1)
a. Anjuran pemeriksaan kehamilan secara rutin
b. Pemberian imunisasi pada ibu hamil
c. Tanda bahaya kehamilan
d. Tanda bayi akan lahir
e. Tidak mengerti
27. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan sesuai usia kehamilan ? (lihat Buku KIA atau
Kartu Periksa lainnya : min 1 x pada T1, 1x pada T2 dan 2 x pada T2)
a. Ya
b. Tidak, alasan : ...........................................
28. Dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Rumah sakit
b. Puskesmas
c. Dokter/Dokter Spesialis Kandungan
d. Bidan
e. Dukun
f. Lainnya, sebutkan : .................................................
29. Siapakah rencana penolong persalinannya?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri/keluarga
30. Apakah ibu pernah mengalami gangguan kehamilan?
a. Ya, sebutkan:………………………………….
b. Tidak
31. Apakah anda memiliki stiker P4K (Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi)?
a. Ya
b. Tidak
32. Apakah di depan rumah (dinding luar) ibu hamil telah terpasang stiker P4K(Perencanaan
Persalinan dan Pencegahan Komplikasi)?
3
a. Ya
b. Tidak, alasan ……………………………..
33. Apakah selama kehamilan ini, ibu mendapat TTD (Tablet Tambah Darah) (minimal 90 tablet
selama masa kehamilan, isian sesuaikan dengan umur kehamilan ibu)? (ket : indikator kadarzi)
a. Ya
b. Tidak, alasan ……………………
34. Apakah Anda/keluarga Anda mengetahui kelas ibu hamil (untuk ibu hamil usia kehamilan 20-
32 minggu)?
a. Ya
b. Tidak
35. Apakah Anda/keluarga Anda ada yang pernah mengikuti kelas ibu hamil?
a. Ya
b. Tidak
36. Apa saja yang dibicarakan dalam kelas ibu hamil? (bila pernah ada yang mengikuti kelas ibu
hamil)
a. Kehamilan, perubahan tubuh dan keluhan
b. Perawatan kehamilan
c. Persalinan
d. Perawatan nifas
e. Tidak tahu
37. Bagaimanakah respon dari suami atau keluarga anda setelah anda mengikuti kelas ibu hamil?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
LAIN-LAIN :
38. Apakah di keluarga anda terdapat Pasangan Usia Subur (usia 15-45 tahun dan menikah)
a. Ya
b. Tidak, pertanyaan langsung dilanjutkan ke no.40
39. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
a. Ya, sebutkan : ........................................
b. Tidak, alasan : .........................................
40. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? (ket : Indikator Kadarzi )
a. Ya
b. Tidak, alasan : ........................................
41. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang?
(Indikator Kadarzi )
a. Ya
b. Tidak, alasan : .......................................
42. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam beryodium? (indikator kadarzi ) (Tes
garam beryodium dgn Iodine: Tes garam berubah warna menjadi biru tua)
a. Ya, sebutkan merek garam.....................................
b. Tidak, alasan : ........................................
43. Bagaimana bentuk garam beryodium tersebut?
a. Halus
b. Krosok
c. Bata
44. Apakah Merk/nama garam yang Anda gunakan adalah .....................................
45. Dimanakah anda membeli garam ber yodium?
a. Pasar
b. Warung
c. Tukang sayur
d. Lain-lain, sebutkan .......................................
4
46. Apakah keluarga ini termasuk Keluarga Kadarzi (merupakan kesimpulan dari Keluarga yang
telah punya 3-5 Indikator Kadarzi tersebut diatas) :
a. Ya
b. Tidak
Indikator Kadarzi:
1. Konsumsi menu seimbang
2. Balita ditimbang perbulan
3. Mengkonsumsi garam beryodium
4. Memberikan ASI ekslusif
5. Sarapan Pagi/makanan suplemen (vitamin A, tablet FF, yodium)
5
I.2. SARANA SANITASI
1. Apakah rumah anda mempunyai sarana air bersih :
a. Sumur gali
b. Sumur pompa tangan.
c. PDAM.
PERTANYAAN KHUSUS TENTANG SUMUR GALI (Bila jawaban pertanyaan nomor
1 dijawab a.)
1) Apakah airnya keruh : ya/tidak
2) Apakah airnya berwarna : ya/tidak
3) Apakah airnya berasa : ya/tidak
4) Apakah airnya berbau : ya/tidak
5) Apakah ada jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur yang dapat menjadi sumber
pencemaran? : ya/tidak
6) Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m dengan sumur (mis. Kotoran
hewan, sampah, genangan air) ? : ya/tidak
7) Apakah ada/sewaktu-waktu ada, genangan air dalam jarak 2 m sekitar sumur? :
ya/tidak
8) Apakah saluran pembuangan air rusak/tidak ada? : ya/tidak
9) Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai radius kurang dari 1 m?
ya/tidak
10) Apakah ember dan tali timba sewaktu-waktu diletakkan sedemikian rupa sehingga
memungkinkan pencemaran? : ya/tidak
11) Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga memungkinkan air merembes
ke dalam sumur? : ya/tidak
12) Apakah dinding semen sepanjang kedalam 3 m dari atas permukaan tanah tidak
diplester tutup rapat/sempurna? : ya/tidak
2. Kepemilikan dan kualitas SAB (Sarana Air Bersih) (lihat jawaban nomor 1):
a. Bukan milik sendiri, tidak memenuhi syarat
b. Milik sendiri, tidak memenuhi syarat.
c. Bukan milik sendiri tapi memenuhi syarat.
d. Milik sendiri dan memenuhi syarat
3. Apakah di rumah anda terdapat jamban?
a. Tidak ada
b. Ada, tapi tidak memenuhi syarat.
c. Ada, dan memenuhi syarat.
PERTANYAAN KHUSUS TENTANG JAMBAN (bila jawaban pertanyaan nomor 3
dijawab b atau c) :
INDIKATOR PENCEMARAN ke LINGKUNGAN :
1) Apakah penempungan akhir kotoran/jamban berjarak kurang dari 10 m dengan sumber
air? : ya/tidak.
2) Apakah penutup sumur resapan jamban (penampungan akhir kotoran) tidak kedap air? :
ya/tidak
3) Apakah konstruksi jamban memungkinkan binatang penyebar penyakit menjamah
kotoran dalam jamban? : ya/tidak
4) Apakah jamban menimbulkan bau? Ya/tidak
5) Apakah jamban tidak selalu terjaga kebersihannya? : ya/tidak
4. Apakah di rumah anda terdapat SPAL (Sarana Pembuangan Air Limbah) :
a. Tidak ada.
b. Ada, jarak dengan sumber air <10 m, atau ke saluran terbuka.
c. Ada, jarak dengan sumber air > 10 m, atau ke saluran kota.
PERTANYAAN KHUSUS SPAL (Bila jawaban pertanyaan nomor 4 dijawab b atau c) :
1) Apakah jarak antara SPAL dengan sumber air lebih 10 m? : ya/tidak
2) Apakah SPAL tertutup? : ya/tidak
3) Apakah SPAL tidak berbau? : ya/tidak
4) Apakah aliran SPAL lancar/tidak menggenang? : ya/tidak
6
5. Apakah di rumah anda terdapat sarana pembuangan sampah.
a. Tidak ada
b. Ada, tidak kedap air dan tidak tertutup.
c. Ada, kedap air dan tertutup
D. FAKTOR DAMPAK :
1. Di keluarga anda apakah pernah terjadi kematian bayi (0-12 bulan dalam 1 tahun terakhir)
(ditujukan untuk semua KK)
a. Ya, penyebabnya:…………………
b. Tidak
2. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian anak balita (usia 1-5tahun dalam 1 tahun
terakhir) (ditujukan untuk semua KK) ?
a. Ya, penyebabnya ……………….
b. Tidak
7
3 . Di keluarga Anda dalam 1 tahun terakhir , apakah pernah terjadi kematian ibu hamil (untuk
semua KK):
a. Ya,penyebabnya : ……………...
b. Tidak
4. Apakah di keluarga anda dalam 1 tahun terakhir terdapat kematian anggota keluarga,
diluar pertanyaan no. 1 s/d No. 3 tersebut diatas ?
a. Ya, penyebabnya : ..................................
b. Tidak.
5. Apakah di keluarga anda terdapat balita dengan gizi buruk?
a. Ya
b. Tidak
8
9. Campak (Gabagen)
a. Ya, sebutkan penderitanya ...................................
Umur .......thn
b. Tidak
10. Hepatitis (Sakit Kuning)
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................
Umur .......thn
b. Tidak
11. Varicella (Cacar Air, Cangkrang)
a. Ya, sebutkan penderitanya ..................................
Umur ....... thn
b. Tidak
12. Flu Burung
Gejala : demam tinggi disertai sesak nafas, dengan riwayat kontak dengan unggas yang
mati mendadak, atau unggas yang positif flu burung.
a. Ya, sebutkan penderitanya ..............................
Umur .......thn
b. Tidak
13. Pneumoni (pada bayi dan anak balita)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya ............................
Umur .......thn
b. Tidak
14. Asma
Gejala : sesak napas disertai bunyi napas nyaring (mengi), kadang tanpa demam
a. Ya, sebutkan penderitanya .. ........... ........ umur ........ thn
b. Tidak
15. Covid-19
Gejala : batuk kering, Flu tersumbat, Demam tinggi, Sesak nafas, Diare,Anosmia (Tidak
bisa merasa dan membau), Lemas, Keringat dingin, Pusing
a. Ya, sebutkan penderitanya…………..umur…..thn
b. Tidak
16. Apakah mempunyai tanaman obat keluarga (TOGA) minimal 3 jenis?
a. Ya, sebutkan…………………………..
b. Tidak