SMP NEGERI 1

BANJARNEGARA Email: smpn1banjarnegara@yahoo.co.id

Alamat: Jl. Dipayuda No. 9 Website: www.smpn1banjarnegara.sch.id
Banjarnegara Telp.(0286) 591055

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU KELAS VII

Jalur ZONASI

1. Nomor Peserta
USBN SD/MI :_________________________________________________
2. NISN : ________________________________________________
3. Nama Lengkap : ________________________________________________
4. Tempat, tanggal lahir : ________________________________________________
5. Jenis kelamin : L / P *)
6. Agama : ________________________________________________
7. Alamat / Domisili : ________________________________________________
8. Kecamatan : ________________________________________________
9. Kabupaten : ________________________________________________
10. Asal Sekolah
7.1. Nama Sekolah : ________________________________________________
7.2. Alamat : ________________________________________________
7.3. Tahun Lulus : ________________________________________________
11. Sekolah Pilhan :
11.1. Pilihan 1 : SMP NEGERI 1 BANJARNEGARA

11.2. Pilihan 2 : SMP NEGERI _________________________________

12. Nomor KIP (Bagi yang memiliki) : ______________________________________

13. Nama Orang tua : ________________________________________________
14. Pekerjaan Orang tua : ________________________________________________
15. Alamat Orang tua : ________________________________________________
16. No. HP Orang tua : ________________________________________________

*) Coret yang tidak sesuai

Banjarnegara, _______________ 2019
Menyetujui data di atas,
Orang tua/wali Calon Siswa

( Nama Terang ) ( Nama Terang )