PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

KECAMATAN SEPUTIH RAMAN

KAMPUNG RUKTI HARJO
Alamat: Jl.Citra Theatre Kode Pos 34155

SURAT IZIN KELUARGA

Nomor:.................................................

 
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama                   : YOYOK WARDOYO
Tempat/Tgl. Lahir     : Rukti Endah 20-08-1993
Jenis Kelamin          : Laki-laki
Alamat                      : Dusun V RT/RW 013/005 Kampung Rukti Endah
Kec.Seputih Raman
Kab. Lampung Tengah
 
Sebagai Suami dari :
Nama                       : TRI NOVITASARI
Tempat/Tgl. Lahir     : Rukti Harjo 25-06-1993
Jenis Kelamin          : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Hubungan keluarga : Istri

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, secara sadar dan ikhlas memberi izin untuk
bekerja di luar negeri, yang pengerahannya melalui perusahaan:
Nama Perusahaan : PT ....................................................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab serta
berani angkat sumpah jika diperlukan. 

Seputih Raman, 03 Januari 2022

Calon Tenaga Kerja Saya yang memberikan izin

TRI NOVITASARI YOYOK WARDOYO

Mengetahui,
Kepala Desa/Kelurahan,

_____________________