PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

KECAMATAN SEPUTIH RAMAN

KAMPUNG RUKTI HARJO
Alamat: Jl.Citra Theatre Kode Pos 34155

SURAT IZIN KELUARGA

Nomor:.................................................

 
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama                   : EMA NOVITA
Tempat/Tgl. Lahir     : Sritejo Kencono, 2 Februari 1982
Jenis Kelamin          : Perempuan
Alamat                      : Dusun V RT/RW 002/005 Kampung Rukti Harjo
Kec.Seputih Raman
Kab. Lampung Tengah
 
Sebagai Istri dari :
Nama                       : BERI MUSTIKA
Tempat/Tgl. Lahir     : Seputih Raman 10 Februari 1982
Jenis Kelamin          : Laki-laki
Status Perkawinan : Sudah Kawin
Hubungan keluarga : Suami
Status                        : Belum Menikah

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, secara sadar dan ikhlas memberi izin untuk
bekerja di luar negeri, yang pengerahannya melalui perusahaan:
Nama Perusahaan : PT....................................................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab serta
berani angkat sumpah jika diperlukan. 

Seputih Raman, 23 Desember 2021

Calon Tenaga Kerja Saya yang memberikan izin

BERI MUSTIKA EMA NOVITA

Mengetahui,
Kepala Desa/Kelurahan,

_____________________