Nama Pasien :

No. Rekam Medis :

FORM TINDAKAN Tanggal Lahir :
Usia :

□ Aff Kateter Rp. 25.000

□ Aspirasi Cairan Rp. 80.000
□ Cabut Jahitan > 10 jahitan Rp. 35.000
□ Cabut Jahitan 0 – 10 jahitan Rp. 35.000
□ EKG Rp. 50.000
□ Ekstraksi Corpus Alienum Rp. 50.000
□ Ekstraksi Kuku Rp. 80.000
□ Hecting > 5 Rp. 50.000
□ Hecting 1 – 5 Rp. 40.000
□ Inhalasi Rp. 35.000
□ Injeksi Rp. 20.000
□ Insisi Cross Rp. 45.000
□ Irigasi Mata Rp. 40.000
□ Irigasi Telinga Rp. 25.000
□ Konsultasi Dokter by phone Rp. 30.000
□ Observasi pasien < 8 jam Rp. 30.000
□ Oksigen > 7 liter/ jam Rp. 60.000
□ Oksigen 1 – 3 liter/ jam Rp. 20.000
□ Oksigen 4 – 6 liter/ jam Rp. 35.000
□ Pasang Chest Tube Rp. 250.000
□ Pasang Infus Rp. 20.000
□ Pasang Kateter Urine Rp. 30.000
□ Pasang Nasopharingeal Gastric Tube Rp. 30.000
□ Pasang Oropharyngeal Gastric Tube Rp. 20.000
□ Pasang Spalk (fraktur) Rp. 30.000
□ Pasang Tampon Hidung Rp. 60.000
□ Pasang Tampon Telinga Rp. 60.000
□ Pemasangan Jalur Intraosseseus Rp. 50.000
□ Punksi Vesica Urinaria Rp. 150.000
□ Resusitasi Rp. 150.000
□ Suction Rp. 50.000
□ Toilet Hidung Rp. 40.000
□ Visum Luar Rp. 40.000
□ Wound Toilet Besar Rp. 80.000
□ Wound Toilet Kecil Rp. 25.000
□ Wound Toilet Sedang Rp. 50.000
□ WT Combustio < 30% Rp. 65.000
□ WT Combustio > 30% Rp. 80.000

Paraf petugas

(………………………)

FRM / URJ / 03