PRAKTIK MANDIRI DOKTER

Dr. RIZKY FUTARI RENGGANA

Jl. Kp Sanding I, No.23, 004/002, Bj. Nangka, Gn. Putri, Kab. Bogor
Telp : 081283308246, E-mail : klinikrenggana@gmail.com

SURAT RUJUKAN

Kepada Yth. TS : ……………………………………

Di Rs : ……………………………………

Dengan Hormat,
Mohon Konsul / Perawatan Bagi Pasien :
Nama : …….…………………………………..……... Umur : …………… BB : ……..……….
Tanggal Lahir : ……………….…...………………………………….……………………………………..
Keluhan : ……………………………………………………………….……………………………..
……………………………………………………………………………………………….
Diagnosis : ………………..…………………………...……..………………………………………...
Pengobatan / Tindakan Yang Telah Diberikan : :……………………………………………………………….
…………………………………………………..
………………………………………………………………………….……….………………………………..
………………………………………………………………………………….……………..………………….
………………………………………………………………………………………….………………………...
………………………………………………………………………………………………….………………...
Kondisi Umum/ Kesadaran : ………………………………………………………………………….………
TD ………….…...… Nadi ……………… Napas ………..…… Suhu .…………..… Spo2…....………….
Alasan Merujuk : …………………………………………………………………………………………..….
Atas Bantuan Dan Perhatiannya Kami Ucapkan Terima Kasih.

Salam Sejawat, ………..…………

(………………..…………………..)

FRM / URJ / 02