PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYUPUTIH
Jl. KH. Syamsyuri No 3. Sumberwaru, Telp (0338) 454769
email : uptdpuskesmasbanyuputih@yahoo.co.id
BANYUPUTIH SITUBONDO 68374

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BANYUPUTIH

Nomor : 440/314/431.202.7.1.17/2017

TENTANG
PELAYANAN KLINIS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS BANYUPUTIH,

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan pelayanan kepada

masyarakat perlu adanya upaya pelayanan klinis di UPTD
Puskesmas Banyuputih;
b. bahwa pelayanan klinis Puskesmas dilaksanakan dengan
memperhatikan kebutuhan dan keselamatan pasien;
c. bahwa untuk menjamin upaya sebagaimana dimaksud
dalam butir a dan b di atas perlu ditetapkan kebijakan pelayanan
klinis di UPTD Puskesmas Banyuputih.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor

36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun
2014, tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun
2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
4. Peraturan Menteri Kesehatan Rupublik Indonesia Nomor 36 tahun
2009, tentang Kesehatan

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENTANG
PELAYANAN KLINIS DI UPTD PUSKESMAS BANYUPUTIH.

KESATU : Kebijakan pelayanan klinis di UPTD Puskesmas Banyuputih

sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini;
KEDUA : Tahapan pelayanan klinis di UPTD Puskesmas Banyuputih
sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan pedoman bagi
petugas.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila ada tambahan dan pengurangan dalam ketetapan diatas akan
diadakan revisi seperlunya

Ditetapkan di : Banyuputih
pada tanggal : 2 Januari 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS BANYUPUTIH,

MUHED, S.KM., M.Si

III d
NIP. 196808051994031008

SALINAN : Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo;
2. Yang bersangkutan;
3. A r s i p.

Lampiran I : Surat Keputusan Kepala UPTD

Puskesmas Banyuputih

Nomor : 440/314/431.202.7.1.17/2017

Tanggal : 02 Januari 2017

A. PENDAFTARAN PASIEN
1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas
1) Petugas melakukan identifikasi cepat kondisi pasien yang datang sedang
dalam keadaan gawat darurat atau tidak.
2) Bila pasien gawat darurat, petugas segera membawa ke UGD untuk
mendapat pertolongan selanjutnya ( alur penanganan gawat darurat dan
alur rujukan gawat darurat atau emergency )
3) Bila pasien tidak gawat darurat petugas loket melakukan pendaftaran
diloket pendaftaran.
4) Petugas loket membawa rekam medis ke poli tujuan pasien.
5) Petugas klinis dipoli melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan diagnosa
kerja.
6) Petugas poli menentukan apakah pasien membutuhkan pemeriksaan
laboratorium.
7) Bila pasien membutuhkan pemeriksaan laboratorium, petugas poli menulis
blangko permintaan laboratorium.
8) Petugas Menerim blanko permintaan pemeriksaan dan menulis kuitansi
pembayaran dan menyarankan membayar terlebih dahulu diloket
pembayaran.
9) Petugas laboratorium melakukan pemeriksaan sesuai dengan permintaan
yang tercantum di blangko permintaan.
10) Petugas laboratorium menyerahkan hasil kepada petugas klinis poli.
11) Petugas klinis menentukan diagnose kerja atau diagnose pasti berdasarkan
hasil pemeriksaan laboratorium.
12) Petugas klinins Poli menentukan apakah pasien membutuhkan kajian
profesi lain.
13) Petugas klinis poli menentukan apakah pasien membutuhkan rujukan ke
fasilitas kesehatan tingkat lanjut( Rumah Sakit ).
14) Petugas klinis poli menuliskan resep obat dan memberikan kepada pasien
yang tidak memerlukan rujukan ke Rumah Sakit.
15) Bila pasien memerlukan rujukan ke Rumah Sakit maka petugas klinis poli
membuat surat rujukan ke Rumah Sakit yang di tuju ( alur rujukan pasien
rawat jalan )
16) Petugas klinis poli memberikan rujukan internal ke UGD bila diperlukan
tindakan di UGD.
17) Petugas UGD menulis kuitansi pembayaran dan menyarankan pasien
membayar biaya tindakan diloket pembayaran.
18) Petugas kamar obat memberikan obat sesuai dengan resep dokter Pasien
pulang

2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang memenuhi kriteria sebagai
berikut:
 No Jenis Kompetensi Kompetensi Tambahan
Ketenagaan (Ijazah) (Ramah,Responsif,Efisien)

Kasir SMEA/SMA/SMK Pembukuan

1

Loket SMEA/SMA/SMK Tidak ada

2

3 Recording
DIII Rekam Medik
Reporting dan
dan Informatika Pengelolaan Rekam Medis.
Kartu Poli
Kesehatan
(Rekam
Medis)

3. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien

 Petugas memberikan nomer antrian saat pendaftaran untuk menghindari
penumpukan pasien di depan loket pendaftaran.
 Petugas memberikan nomer antrian berwarna merah untuk pasien dengan
kebutuhan khusus ( cacat fisik, Lansia dengan kesulitan berjalan ).
 Sebelum menuju loket pendaftran sudah di siapkan pegangan bagi pasien
Lansia atau dengan kecacatan.
 Jalan naik menuju loket pendaftaran dibuat sedikit menanjak dan dialasi
karpet untuk menghindari jalan yang licin dan memudahkan pasien yang
menggunakan kursi roda atau pasien yang membutuhkan pegangan.

4. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan dua cara dari cara identifikasi
sebagai berikut:
 Nama
 Alamat
 Nomor rekam medis
 NIK
 Nomor BPJS
 Tempat tanggal lahir
 Jenis kelamin
5. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedia, dan informasi lain yang
dibutuhkan masyarakat yang meliputi:
 Tarif
 Jenis pelayanan (Rawat jalan, Gawat darurat, KIA, Gizi, Imunisasi,
Sanitasi, Laboratorium)
 Informasi tentang kerjasama dengan fasilitas kesehatan yang lain

6. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan proses pelayanan
yang dimulai dari pendaftaran

7. Hak-hak pasien berdasarkan UU no:36 tahun 2009 tentang kesehatan meliputi:

1) Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan
yang berlaku di Puskesmas.
 2) Pasien berhak atas pelayanan yang manusiawi, adil dan jujur.
3) Pasien berhak memperoleh pelayanan medis yang bermutu sesuai dengan
standar profesi kedokteran / kedokteran gigi dan tanpa diskriminasi.
4) Pasien berhak memperoleh asuhan keperawatan dengan standar profesi
keperawatan.
5) Pasien tidak dapat memilih dokter karena keterbatasan tenaga.
6) Pasien berhak atas “Privacy” dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya.
7) Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi :
 Penyakit yang diderita tindakan medik apa yang hendak dilakukan.
 Kemungkinan penyakit sebagai akibat tindakan tersebut dan
tindakan untuk mengatasinya.
 Alternatif terapi lainnya.
 Prognosanya.
 Perkiraan biaya pengobatan.
8) Pasien berhak menyetujui / memberikan izin atas tindakan yang akan
dilakukan oleh dokter sehubungan dengan penyakit yang dideritanya.
9) Pasien berhak menolak tindakan yang hendak dilakukan terhadap dirinya
dan mengakhiri pengobatan serta perawatan atas tanggung jawab sendiri
sesudah memperoleh informasi yang jelas tentang penyakitnya.
10) Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
11) Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai dengan agama / kepercayaan
yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lain.
12) Pasien berhak atas keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Puskesmas.
13) Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan-perlakuan
Puskesmas terhadap dirinya.
14) Pasien berhak menerima atau menolak bimbingan moral dan spiritual.

8. Kewajiban pasien meliputi:

1) Pasien dan keluarganya berkewajiban untuk mentaati segala peraturan dan
tata tertib di Puskesmas Banyuputih.
2) Pasien berkewajiban untuk membawa Kartu Pasien, Kartu BPJS,KTP,KK.
3) Pasien berkewajiban untuk mematuhi segala instruksi dokter dan perawat
dalam pengobatannya.
4) Pasien berkewajiban memberikan informasi dengan jujur dan
selengkapnya tentang penyakit yang diderita kepada dokter yang merawat.
5) Pasien dan atau penanggung jawabnya berkewajiban untuk melunasi
semua imbalan atas jasa pelayanan di Puskesmas Banyuputih.
6) Pasien dan atau penanggung jawabnya berkewajiban memenuhi hal-hal
yang telah disepakati / perjanjian yang telah dibuatnya.

9. Kendala fisik, bahasa, dan budaya serta penghalang lain wajib diidentifikasi dan
ditindak lanjuti
1) Kecepatan pelayanan yang disebabkan oleh kepatuhan pasien dalam
membawa persyaratan pedaftaran dan tidak adanya nomor antrian.
2) Kenyamanan pasien yang disebabkan oleh ruang tunggu yang kurang
memadai,Gangguan komunikasi sampai dengan gangguan pendengaran
yang disebabkan oleh loket pendaftaran hanya terbuka satu jendela kecil,
belum terpasangnya sound system untuk memanggil antrian.
 3) Tidak ada pendamping pasien,
4) Pasien Lansia kecacatan gangguan berjalan tidak ada pendamping yang
disebabkan oleh akses menuju loket menanjak tidak ada pegangan,kursi
roda belum ditempatkan di area loket pendaftaran.

10. Dilakukan evaluasi berkala terhadap kepatuhan petugas

terhadap prosedur pendaftaran.
11. Dilakukan evaluasi terhadap kepuasan pendaftar melalui survei kepuasan
pelanggan secara berkala dan metode lain seperti kotak saran, sms dan kotak
pengaduan serta evaluasi terhadap tindak lanjut tersebut.

B. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN, DAN RENCANA LAYANAN

1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga yang kompeten
untuk melakukan pengkajian.
2. Kajian awal meliputi kajian medis oleh dokter, kajian keperawatan oleh
perawat, kajian kebidanan oleh bidan, dan kajian lain oleh tenaga profesi
kesehatan sesuai dengan kebutuhan seperti misalnya petugas gizi,petugas
kesehatan lingkungan.
3. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar asuhan
4. Standar profesi yang dimaksud adalah Peraturan Menteri Kesehatan No. 5
tahun 2014 tentang panduan praktik klinis dokter di fasilitas pelayanan
kesehatan primer yang disederhanakan menjadi 101 diagnosa penyakit yang
bisa ditangani di puskesmas. sedangkan standar asuhan keperawatan dan
asuhan profesi lain mengacu kepada standar asuhan yang berlaku dalam
profesi tersebut.
5. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinyapengulangan
yang tidak perlu dengan cara menuliskan setiap hasil pemeriksaan dalam
rekam medis termasuk pemeriksaan penunjang.
6. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan profesi kesehatan
lain wajib diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis.
7. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOAP
(subjektif,objektif,assesment,plaining)
8. Pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus diprioritaskan dalam
pelayanan dengan mengacu pada proses triase.
Triase dilaksanakan dengan cara memprioritaskan pasien berdasarkan
kegawatan menurut warna yaitu
 warna merah merupakan prioritas pertama dan pasien dalam kondisi
gawat dan darurat
 warna kuning merupakan prioritas kedua dan pasien dalam kondisi
yang gawattapi tidak darurat
 warna hijau merupakan prioritas ketiga dan pasien dalam kondisi tidak
gawat dan tidak darurat
 warna hitam merupakan prioritas keempat dan pasien dalam keadaan
meninggal
9. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga kesehatan
profesional yang kompeten

PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS

NO. JENIS KOMPETENSI KOMPETENSI

KETENAGAAN TAMBAHAN
1. Dokter Dokter a. Pelatihan dan
magang PPGD
untuk
dokter/GELS
(General
Emergency Life
Support)/ATLS
(Advance
Traumatic Life
Support)/ACLS
(Advance
Cardiac Life
Support).
b. Tatalaksana
Gizi Buruk.
c. Tatalaksana
Penyakit
Menular
Langsung.
d. Tatalaksana
Penyakit
Menular
Bersumber
Binatang.
e. Program TB
Strategi DOTS
(Directly
Observed
Treatment Of
Short Course)
f. Pemberian Obat
secara Rasional.
g. IMS, VCT dan
PITC(Provider
h. Inisiated
Testing and
Conseling) HIV.
i. Tatalaksana
Penyakit Tidak
Menular dan
Faktor Risiko
PTM.
2. Dokter Dokter Gigi Pelayanan
darurat
gigi /Basic
Emergency
Care.
3. Perawat Sarjana/DIV/DIII a. Asuhan
Keperawatan Keperawatan
b. PPGD untuk
Perawat /BLS
(Basic Life
Support)/BCL
S( Basic
Cardiac Life
 Support).
c. Konseling.
d. Perkesmas.
e. Tata laksana
Gizi Buruk.
f. PPGDuntuk
perawat/BLS/
BCLS.
g. MTBS.
h. IMS.

4. Bidan Sarjana/DIV/ DIII a. APN ( Asuhan

Kebidanan Persalinan
Normal)
termasuk
Inisiasi
Menyusu Dini
(IMD).
b. SDIDTK
(Stimulasi
Deteksi dan
Intervensi Dini
Tumbuh
Kembang).
c. MTBS/
MTBM(Manaj
emen
TerpaduBalita
Sakit/Manajem
en
Terpadu Bayi
Muda).
d. Konseling
Standarisasi KB.
e. CTU
(Contraseptive
Technical Update)
f. Konseling PPIA
(Pencegahan
Penularan Ibu
Anak).
5. Gizi (Fungsional Sarjana/DIV/DIII a. Tatalaksana
Nutrisionis) Gizi Gizi Buruk.
b. Pemantauan
Pertumbuhan.
c. Konselor ASI
6. Kesehatan Sarjana/DIV/DIII Tehnis Kesehatan
Lingkungan Bidang Kesehatan Lingkungan.
(Fungsional Lingkungan atau
Sanitarian) Teknik Kesehatan
Lingkungan
 10. Jika dilakukan pelayanan secara tim, tim kesehatan antar profesi harus
tersedia.
11. Pendelegasian wewenang baik dalam kajian mapun keputusan layanan harus
dilakukan melalui proses pendelegasian wewenang.
12. Pendelegasian wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan
13. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan dilakukan dengan
peralatan dan tempat yang memadai
14. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien dan
petugas.
15. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur klinis yang
dilakukan.
16. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana layanan,
dan pelaksanaan layanan disusun secara kolaboratif dalam tim layanan terpadu
yang terdiri dari Dokter, perawat , bidan dan tenaga medis lainnya.
17. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien, dan melibatkan pasien.
18. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan tata nilai budaya pasien
19. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas dengan
meperhatikan efisiensi sumber daya
20. Resiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus diidentifikasi
contohnya resiko jatuh,resiko alergi obat.
21. Efek samping dan resiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus
diinformasikan kepada pasien.
22. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis.
23. Rencana layanan harus memuat pendidikan/penyuluhan pasien melalui
pendidikan dan penyuluhan pasien dan keluarga secara berkelompok,KIE
( konseling informasi dan edukasi ) saat tatap muka dengan petugas.

C. PELAKSANAAN LAYANAN;
1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur pelayanan klinis.
2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan medis, keperawatan,
kebidanan, dan pelayanan profesi kesehatan yang lain yaitu pelayanan
farmasi,pelayanan gizi,pelayanan klinik sanitasi.
3. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan.
4. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam rekam
medis.
5. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis
6. Tindakan medis/pengobatan yang beresiko wajib diinformasikan pada pasien
sebelum mendapatkan persetujuan
7. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent) wajib
didokumentasikan
8. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi, dan ditindak lanjut
9. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak lanjut

10. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan sesuai

prosedur pelayanan pasien gawat darurat

NO. KASUS GAWAT DARURAT

1. KLL
 2. ASMA

3. Kejang Demam

11. Kasus-kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur pelayanan
kasus berisiko tinggi

NO. KASUS RESIKO TINGGI

1. HIV

2. TB

12. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya infeksi

harus ditangani dengan memperhatikan prosedur pencegahan (kewaspadaan
universal) yaitu :
 Cuci tangan sebelum/ sesudah tindakan
 Menggunakan masker
 Menggunakan handscon
 Menggunakan skort (bila perlu)
 Menggunakan kacamata /google (bila perlu)
 Menggunakan sepatu boots (bila perlu)
13. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan dengan prosedur
pemberian obat/cairan intravena yang baku dan mengikuti prosedur aseptik.
14. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan indikator yang
jelas.
INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
No. Jenis Pelayanan Indikator Target

1. Loket pendaftaran Waktu pelayanan pendaftaran px baru ≤ 5 menit

Kartu status pasien kunjungan ulang 90%

sesuai dengan nomer indeks pasien /
RM

Kepuasan pelanggan ≥80%

2. Poli Umum Jam buka layanan sesuai dengan 100%

ketentuan

Kelengkapan penulisan SOAP 100%

Kepuasa Pelanggan ≥80%

Kepuasan pelanggan 80%

3. Poli KIA / KB Jam buka layanan sesuai dengan 100%

ketentuan

Pasien KB baru dapat dilayani di Poli 100%

KIA / KB
 Bumil baru yang berkunjung mendapat 100%
KIE tentang KSPR

4. Poli Gigi Jam buka layanan sesuai dengan 100%

ketentuan

Pengisian informed consent oleh 100%

pasien pada semua tindakan

Kepuasan Pelanggan ≥80%

5. Poli Gizi Jam buka layanan sesuai dengan 100%

ketentuan

Adanya 50 pasien yang berkonsultasi 100%

di Poli Gizi dalam waktu 1 bulan

Kepuasan Pelanggan ≥80%

6. Pelayanan Farmasi Ketersediaan formularium 100%

tersedia dan
updated
paling lama
3 thn

Waktu pelayanan obat jadi dan resep ≤ 10 menit

racikan/puyer

Kepuasan pasien ≥80%

7. Unit Laborat Pelaksana laboratorium sesuai dengan Analis

Permenkes 37 tahun 2012 adalah Kesehatan
Analis Kesehatan

Pelayanan di unit laborat sesuai ≤ 30 menit

dengan waktu tunggu

Kepuasan Pelanggan ≥80%

8. UGD Petugas memiliki minimal 1 sertifikat 100%

kegawatdaruratan ( PPGD / ACLS /
BCLS / EKG ) yang masih berlaku

Penggunaan alat untuk tindakan sesuai 100%

standar PPI

Ketepatan pelaksanaan triase ≥90 %

9. Klinik Sanitasi Jam buka layanan sesuai dengan 100%

ketentuan

Kunjungan klinik sanitasi 25 px /

bulan

.
15. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat pemberian layanan.
16. Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan ditindak
lanjuti
17. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu.
 18. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
perencanaan layanan, pelaksanaan layanan, pemberian obat/tindakan, sampai
dengan pasien pulang atau dirujuk harus dijamin kesinambungannya.
19. Pasien berhak untuk menolak pengobatan.
20. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana kesehatan lain
21. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan dipandu oleh
prosedur yang baku.
22. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan informasi
tentang hak pasien untuk membuat keputusan, akibat dari keputusan, dan
tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut
23. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan prosedur baku
24. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten
25. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus mendapatkan informed
consent
26. Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian anestesi dan pembedahan

27. Pendidikan/penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan sesuai dengan

rencana layanan

D. RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN

1. Pemulangan pasien observasi UGD dan ONE DAY CARE Pustu Gadar
dipandu oleh prosedur yang baku.
2. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan proses
pemulangan/rujukan
3. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh dokter yang
menangani
4. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, Puskesmas wajib memberikan alternatif
pelayanan
5. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis
6. Resume klinis meliputi: nama pasien, kondisi klinis, prosedur/tindakan yang
telah dilakukan, dan kebutuhan akan tindak lanjut

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYUPUTIH
Jl. KH. Syamsyuri No. Sumberwaru, (0338) 454769
 Banyuputih 68374

RESUME MEDIS

I. ANAMNESA
Nama :
Umur :
Pekerjaan :

PENDERITA DATANG TANGGAL : JAM :

II. Keluhan :

III. HASIL PEMERIKSAAN

A. TTV (Tanda – Tanda Vital )
Keadaan Umum : RR :
Tensi : Nadi :
Suhu :

B. PEMERIKSAAN FISIK :

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

D. TERAPI :

E. DIAGNOSA :

F. DIRUJUK KE :

Banyuputih,

Dokter Yang Merawat

(...................................................................)

7. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan

8. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas yang
kompeten

KOMPETENSI PETUGAS YANG NGERUJUK

No Jenis Kompetensi Kompetensi Tambahan
Ketenagaan ( Ijazah ) ( Ramah,Responsif,Efisien )

1 Dokter Dokter a. Pelatihan dan magang

PPGD untuk dokter/GE
b. LS (General
Emergency Life
Support)/ATLS
(Advance Traumatic
Life Support)/ACLS
(Advance Cardiac Life
Support).
2 Perawat DIII a. PPGD untuk Perawat
Keperawatan b. BLS (Basic Life
Support)
c. BCLS( Basic
Cardiac Life
Support)
3 Bidan DIII a. PPGDON
Kebidanan

9. Kriteria merujuk pasien meliputi keterbatasan alat dan diluar kompetensi

dokter umum di Puskesmas
10. Pada saat pemulangan, pasien/keluarga pasien harus diberi informasi tentang
tindak lanjut layanan.

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYUPUTIH
Jl. KH. Syamsyuri No. Sumberwaru, (0338) 454769
Banyuputih 68374
 PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………….……….…………………….
Umur/kelamin : …………....tahun, laki-laki/perempuan.
Alamat : ……….………………….……………..
……….………………….……………..
Bukti diri/KTP : …………….…..……………………….
Setelah mendapatkan penjelasan dari tim medisdengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah
memberikan PERSETUJUAN/PENOLAKANuntuk DIRUJUK ke PUSKESMAS/RUMAH
SAKIT........................……………………………......................................................................
Dikarenakan.................................................................................................................................
terhadap diri saya sendiri */isteri/suami*/anak*/ayah*/ibu saya*, dengan
Nama : ………….……….…………………….......
Umur/kelamin : …………....tahun, laki-laki/perempuan.
Alamat : ……….………………….…………….......
……….………………….….....…………..
Dirawat di : …………………………………......………
Bukti diri/KTP : …………….…..……………….....……….
Nomor rekam medis : ………………………………….....……….
Yang tujuan, sifat dan perlunya rujukan tersebut diatas, serta telah cukup dijelaskan oleh Dokter/Petugas
Puskesmas* dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
..…......……tgl…........…. ....….....…….tgl…….......... ....…..... tgl…….....….....
Tanda tangan Tanda tangan Yang membuat pernyataan
Saksi-saksi Dokter/Petugas Puskesmas Tanda tangan
1…………….............

(…………....…....) (………………....…) (…………………….)

Nama jelas Nama jelas Nama jelas

2…………..........….

(…………....……..)
Nama jelas
** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan
*Lingkari dan coret yang lain