PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SITU
Jl. Angkrek Situ No. 21 Telp 0261-204525 Sumedang Utara 45323
e mail : puskesmassitu@gmail.com WA Center : 0852 9422 2794

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SITU

Nomor : 027/Admin/PKM SITU/VII/2020
Lampiran : 2 (dua) berkas

PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SITU

NOMOR : 010/Admin/PKM SITU/II/2020

TENTANG

TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS SITU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA KUASA

KEPALA PUSKESMAS SITU,

Menimbang : a. bahwa pengguna pelayanan mempunyai hak untuk memperoleh

pelayanan yang bermutu dan aman;

b. bahwa penyelenggaraan puskesmas agar bermutu perlu dikoordinir dan

difasilitasi dengan adanya tim mutu dan keselamatan pasien;

c. bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien

perlu disusun Tim Mutu dan Keselamatan Pasien UPTD Puskesmas Situ.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

2. Peraturan Menteri Kesehatan No 1691/MENKES/PER/VIII/2011

tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

3. Peraturan Menteri Kesehatan No 11 Tahun 2017 tentang

Keselamatan Pasien;

4. eraturan Metnteri Kesehatan No 27 Tahun 2017 tentang Pedoman

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat

Kesehatan Masyarakat.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SITU TENTANG TIM

MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN UPTD PUSKESMAS SITU.

KESATU : Susunan Tim Mutu dan Keselamatan Pasien UPTD Puskesmas Situ adalah
sebagaimana pada lampiran 1, yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini;

KEDUA : Uraian Tugas dari Tim Mutu dan Keselamatan Pasien adalah sebagaimana pada
Lampiran 2, yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini;

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian
hari terdapat kekeliruan di dalam penetapannya maka diadakan perbaikan
sebagai mestinya

Ditetapkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 30 Juli 2020

KEPALA UPTD PUSKESMAS SITU,

DUDUNG SUPRIATIN

SALINAN:
1. Kepala Puskesmas
2. Penanggung Jawab Mutu
3. Ketua TIM Keselamatan Pasien
4. Ketua Tim PPI

LAMPIRAN 1 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SITU

 NOMOR : 027 /Admin/PKM SITU/VII/2020
TENTANG : TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PENGORGANISASIAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS SITU

1. Penanggung Jawab Mutu : Rina Anggraeni, S.Kep. Ners

o Sekretaris : Anisa Nur Fauziyyah., STr. Keb.
o Koordinator Mutu Admin : Teti Mulyati, AMd.Keb
o Koordinator Mutu UKM : Yoyoh Juariah, AMd. Keb
o Koordinator Mutu UKP : dr. Siti Nahdiati

2. Ketua Tim Audit Internal : Rita Rohaeti, S.Kep, Ners

3. Ketua Tim Keselamatan Pasien : drg. Yunnaini
4. Ketua Tim PPI : dr. Gilang Indhira Mustika

KEPALA UPTD PUSKESMAS SITU,

DUDUNG SUPRIATIN
 PENGORGANISASIAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS SITU

KEPALA PUSKESMAS
Dudung Supriatin., SKM, MM.

Penanggung Jawab Mutu Ketua Tim Audit Internal Ketua Tim Keselamatan Pasien Ketua Tim PPI
Rina Anggraeni, S.Kep. Ners Rita Rohaeti, S.Kep. Ners drg. Yunnaini dr. Gilang Indhira Mustika

Sekretaris
Anisa Nurfauziyyah STr.Keb

Koordinator Mutu Admen Koordinator Mutu UKM Koordinator Mutu Klinis/UKP

Teti Mulyati, AMd.Keb Yoyoh Juariah, AMd.Keb dr. Siti Nahdiyati
 LAMPIRAN 1 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SITU
NOMOR : 027 /Admin/PKM SITU/VII/2020
TENTANG : TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

URAIAN TUGAS TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS SITU

A. PENANGGUNG JAWAB MUTU

1. Menjamin penetapan, penerapan dan pemeliharaan proses-proses yang dibutuhkan oleh
Standar Akreditasi yang ditetapkan di seluruh unit kerja.
2. Menyusun Pedoman Mutu dan Standar Operasional Prosedur yang disahkan oleh Kepala
Puskesmas.
3. Menyusun Kebijakan Mutu dan Indikator Mutu sesuai dengan ketentuan.
4. Memastikan Standar Operasional Prosedur telah diterapkan.
5. Memastikan pemantauan proses di unit kerja.
6. Memastikan pengendalian ketidaksesuaian layanan Administrasi Manajemen dan
Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan.
7. Memastikan pengukuran Indikator Mutu di setiap unit pelayanan.
8. Mengkordinasikan tindakan perbaikan dan pencegahan terhadap ketidaksesuaian realisasi
layanan maupun ketidaksesuaian layanan puskesmas.
9. Membangun kapasitas organisasi untuk mencapai visi dan misi puskesmas.
10. Memotivasi terbentuknya budaya organisasi untuk memenuhi persyaratan pelanggan.
11. Memastikan terlaksananya Internal Audit dan Tinjauan Manajemen.
12. Memastikan dan mengelola Survey kepuasan pelanggan dan penanganan saran/keluhan
pelanggan.

B. SEKERTARIS TIM
1. Membantu Ketua Tim Mutu untuk membuat, mengelola dan mendistribusikan dokumen
mutu.
2. Membantu Ketua Tim Mutu untuk membuat perencanaan implementasi Sistem
Manajemen Mutu.
3. Menyiapkan kebutuhan dokumen unit-unit kerja.
4. Memastikan ketersediaan dokumen internal dan dokumen eksternal yang dibutuhkan
untuk masing-masing unit kerja.
5. Menyiapkan rapat/pertemuan/kegiatan sehubungan dengan implementasi meliputi
ruangan, media komunikasi dan materi.
6. Memastikan pengukuran indikator mutu telah dilaksanakan.
7. Bersama unit kerja merekap, menganalisa dan mendokumentasikan laporan pencapaian
indikator mutu, pengendalian ketidaksesuaian layanan dan monitoring proses
peningkatan mutu layanan.
 8. Mendokumentasikan kelengkapan hasil kegiatan penerapan system manajemen mutu:
notulen rapat periodik, pertemuan evaluasi/monitoring penerapan system manajemen
mutu dan lain-lain.
9. Membuat back up dokumen sistem manajemen mutu secara berkala.
10. Memastikan implementasi sistem manajemen mutu sesuai dengan rencana.
11. Melaksanakan monitoring proses realisasi layanan seluruh unit kerja.
12. Mengkordinir rapat periodik dan pertemuan evaluasi/monitoring penerapan system
manajemen mutu.
13. Mengendalikan, memelihara dokumen, melakukan back up dokumen mutu.
14. Menindaklanjuti hasil temuan monitoring seluruh proses implementasi Sistem
Manajemen Mutu, Internal Audit dan eksternal audit yang menyangkut dokumentasi
proses kegiatan (pembuatan, revisi, pemusnahan, dan catatan mutu).
15. Mengendalikan dokumen: perubahan, penomoran, penerbitan, distribusi dan
pemusnahan.
16. Memelihara dokumen: manual mutu, prosedur mutu, prosedur klinis, instruksi kerja dan
catatan mutu.
17. Menindaklanjuti hasil temuan monitoring seluruh proses implementasi Sistem
Manajemen mutu, Internal Audit dan eksternal audit yang menyangkut dokumentasi
proses kegiatan (pembuatan, revisi, pemusnahan dan catatan mutu).
18. Bersama-sama Ketua Tim Mutu mengkordinir rapat periodik dan pertemuan
evaluasi/monitoring penerapan sistem manajemen mutu.

C. KOORDINATOR MUTU ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

1. Bertanggungjawab atas terlaksananya penilaian kinerja manajemen.
2. Bertanggungjawab atas terlaksananya rapat tinjauan manajemen.
3. Bertanggungjawab atas terlaksananya kajibanding kinerja dengan puskesmas lain.
4. Bertanggungjawab atas terlaksanya penilaian perjanjian kerjasama dengan pihak ketiga.

D. KOORDINATOR MUTU UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

1. Bertanggungjawab atas terlaksananya penilaian kinerja UKM dan tindak lanjutnya.
2. Bertanggungjawab atas pengukuran indicator mutu UKM oleh masing-masing
penanggungjawab program.
3. Bertanggungjawab atas penerapan manajemen resiko pada pelayanan UKM.
4. Bertanggungjawab atas penerapan Rencana monitoring dan evaluasi program UKM.

E. KOORDINATOR MUTU UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN

1. Bertanggungjawab untuk menetapkan area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik
dari hasil monitoring dan evaluasi indicator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangan kekritisan, resiko tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah.
 2. Memastikan bahw salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
3. Bertanggung jawab atas kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien yang terkordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
4. Bertanggung jawab atas pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan
pemilihan indicator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindaklanjuti
dalam upaya peningkatan mutu dan keselmatan pasien.
5. Bertanggungjawab atas upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
standarisasi, perancangan system, rancang ulang system untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
6. Bertanggungjawab atas penerapan manajemen resiko pada pelayanan klinis. Manajemen
resiko klinis untuk mencegah terjadinya sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian
nyaris cedera dan keadaan potensial cedera.
7. Bertanggungjawab atas penerapan program dan kegiatan-kegiatan peningktan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan
mutu laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.
8. Bertanggungjawab atas penerapan program pelatihan yang terkait dengan pengingkatan
mutu dan keselamatan pasien.
9. Bertanggungjawab atas penerapan rencana pertemuan sosialisasi dan kordinasi untuk
menyampaikan permasalahan, tindaklanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
10. Bertanggungjawab atas penerapan rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan
keselamatan pasien.

F. TIM AUDIT INTERNAL

1. Menginformasikan jadwal audit mutu internal.
2. Membuat rencana audit internal/audit plan dalam satu tahun.
3. Membuat jadwal audit internal.
4. Menyusun instrument audit internal.
5. Menyusun pembagian tugas auditor dan auditee (auditor membuat checklist sesuai scope
audit, auditee menyiapkan dokumen mutu dan bukti penerapan).
6. Melakukan persiapan untuk pelaksanaan audit internal .
7. Memastikan audit internal terlaksana sesuai dengan rencana.
8. Menyusun laporan hasil audit mutu.
9. Memverifikasi temuan/rekomendasi yang telah closed out.
10. Menyampaikan laporan hasil audit mutu pada rapat Tinjauan Manajemen.
11. Memastikan temuan Audit Internal telah ditindaklanjuti.
12. Menyusun laporan Audit Internal.

G. TIM KESELAMATAN PASIEN

1. Menyusun kebijakan dan pengaturan di bidang Keselamatan Pasien untuk ditetapkan oleh
kepala puskesmas.
2. Mengembangkan program Keselamatan Pasien di puskesmas.
 3. Melakukan motivasi, edukasi konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang penerapan
program Keselamatan Pasien di puskesmas.
4. Melakukan pelatihan Keselamatan Pasien bagi pelayanan kesehatan.
5. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisis insiden termasuk melakukan RCA,
dan mengembangkan solusi untuk meningkatkan Keselamatan Pasien;
6. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala puskesmas dan
7. Membuat laporan insiden secara kontinu sesuai dengan pedoman pelaporan insiden.

H. TIM PPI
1. Menyusun dan menetepakhan serta mengevaluasi kebijakan PPI.
2. Melaksanakan sosialisasi kebijakan PPI, agar kebijakan dapat dipahami dan dilaksanakan
oleh petugas kesehatan.
3. Membuat SOP PPI.
4. Menyusun program PPI dan mengevaluasi pelaksanaan program tersebut.
5. Melakukan investigasi masalah atau kejadian luar biasa.
6. Memberi usulan untuk mengembangkan dan meningkatkan cara pencegahan dan
pengendalian infeksi.
7. Memberikan konsultasi pada petugas kesehatan dalam PPI.
8. Mengusulkan pengadaan alat dan bahan yang sesuai dengan prinsip PPI dan aman bagi
yang menggunakan.
9. Mengidentifikasi temuan di lapangan dan mengusulkan pelatihan untuk meningkatkan
kemampuan sumber daya manusia (SDM) puskesmas dalam PPI.
10. Melakukan pertemuan berkala, termasuk evaluasi kebijakan.
11. Berkordinasi dengan Tim Keselamatan pasien dalam hal pencegahan dan pengendalian
infeksi.
12. Mengembangkan, mengimplementasikan dan secara periodic mengkaji kembali rencana
manajemen PPI apakah telah sesuai dengan kebijakan puskesmas.
13. Memberikan masukan yang menyangkut konstruksi bangunan dan peralatan dan
pengadaan alat dan bahan kesehatan, renovasi ruangan, cara pemrosesan alat,
penyimpanan alat dan linen sesuai dengan prinsip PPI.
14. Menentukan sikap penutupan ruangan rawat bila diperlukan karena potensial
menyebarkan infeksi.
15. Melakukan pengawasan terhadap tindakan-tindakan yang menyimpang dari SOP.
16. Melakukan investigasi, menetapkan dan melaksanakan penanggulangan infeksi bila ada
KLB.
Ditetapkan di : Sumedang
Pada tanggal : 30 Juli 2020
KEPALA UPTD PUSKESMAS SITU

DUDUNG SUPRIATIN