FORMAT PENILAIAN PROPOSAL PROGRAM KEMITRAAN WILAYAH (PKW)

Judul Kegiatan :
Ketua Tim Pelaksana :
Poltekkes Kemenkes :
Program Studi :
Jangka Waktu Pelaksanaan :............bulan
Biaya Usulan : Rp
Biaya Direkomendasikan : Rp

N Kegiatan Bobot Skor Nilai Justifikasi

o (%) Penilaian
1 Analisis situasi (kondisi wilayah 20
saat ini) persoalan yang dihadapi
diwilayah
2 Permasalahan mitra (Program 15
dalam RPJMD dan non RPJMD
yang meliputi minimum aspek
persoalan di wilayah
3. Solusi yang ditawarkan 20
(Ketepatan metode, pendekatan
untuk mengatasi permasalahan,
rencana kegiatan,
kontribusi/partisipasi
pemda/pemkot)
4 Target luaran (jenis luaran dan 15
spesifikasinya sesuai kegiatan
yang diusulkan)
5 Kelayakan PT (Kualifikasi tim 10
pelaksana, relevansi skill tim,
sinergisme tim, pengalaman
kemasyarakatan, organisasi tim,
jadwal kegiatan, kelengkapan
lampiran)
6 Biaya pekerjaan/ kelayakan 20
usulan biaya
Jumlah 100

Keterangan:
Skor : 1. 2. 3. 5, 6, 7, (1. Sangat buruk sekali, 2. Buruk sekali, 3. Buruk, 5. Baik 6. Baik sekali, 7.
Istimewa)
Nilai : Skor x bobot

Komentar Penilai

.............., tgl, bulan, tahun

Tim Penilai

(........................................)