INSTRUMEN SURVEY MAWAS DIRI

I. DATA KELUARGA
a. Nama KK : …………………………………………………………………………………………......
b. Umur : ……………………………………………………………………………………………..
c. Jenis Kelamin :L/P
d. Agama : …………………………………………………………………………………………......
e. Pendidikan : ……………………………………………………………………………………………..
f. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………..
g. Anggota keluarga
Status Dalam
No Nama L/P Umur Pendidikan
Keluarga
1
2
3
4
5
h. Jumlah penghasilan per bulan : Rp. .....................................................................
i. Apakah penerima BLT : 1. Ya 2. Tidak

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan (dokter / dokter gigi)
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. d. Lain - lain, sebutkan : .............................................................................................
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta,
Klinik Swasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km c. 6 - 10 km
b. 1 – 5 km d. > 10 km
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan ?
a. Jalan kaki c. Angkutan umum
b. Kendaraan pribadi (mobil / motor)
4. Berapa jumlah anggota keluarga yang menjadi peserta :
a. BPJS / KIS : …………………..
b. Asuransi Swasta: . ……………
c. Tidak mengikuti sama sekali :……… Alasan : ……………………………………….

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1. Apakah dikeluarga anda mempunyai ibu hamil?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah ibu hamil rutin memeriksakan kehamilan di Fasilitas kesehatan?
a. Ya
b. Tidak, alasan :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
3. Apakah ibu hamil mengalami Kurang Energi Kronik (KEK)?
a. Ya, tindakan yang dilakukan :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
b. Tidak
4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu pernah mengalami gangguan kehamilan ?
(Ditanyakan bagi keluarga yang mempunyai anak <2 tahun ataupun ibu hamil)
a. Ya, sebutkan : ................................................................................................
b. Tidak
5. Dalam 2 tahun terakhir, Apakah dalam keluarga anda pernah melahirkan bayi dengan Berat Badan Lahir
Rendah (BBLR : <2500gr)?
a. Ya b. Tidak
6. Dalam 2 tahun terakhir, apakah di keluarga anda pernah terjadi kematian :
a. Neo (usia 0-28 hari), penyebabnya : ……………………………………………………………………..
b. Bayi (usia 1-11 bulan) : penyebab :................................................................. ………………………….
c. Balita, Penyebab : ……………………………………………………………………………………….
d. Ibu hamil, Penyebab : ……………………………………………………………………………………
e. Ibu melahirkan, Penyebab : ……………………………………………………………………………..
 7. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >10 bulan
a. Ya
b. Tidak, alasan .......................................................................................................
8. Apakah bayi/balita anda selalu ditimbang setiap bulan di posyandu? ( keluarga yang mempunyai balita)
a. Ya
b. Tidak, alasan :.......................................................................................................
9. Apakah balita anda diberikan ASI Eksklusif (ASI saja 0-6 bln)?
a. Ya
b. Tidak, alasan : ......................................................................................................
10. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk/stunting? ( Lihat dalam
KMS)
a. Ya, Apa tindakan yg Anda lakukan : ..........................................................................
b. Tidak
11. Jika dalam keluarga ada balita yang stunting/status gizi kurang/buruk/BGM, apakah PMT yang diberikan
dapat memperbaiki status gizi anak anda?
a. Ya
b. Tidak, alasan : …………………………………………………………………………………………
12. Apakah anda memanfaatkan pekarangan rumah anda untuk menanam sayur dan buah?
a. Ya
b. Tidak, alasan : ………………………………………………………………………………………….
13. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi ?
a. Ya, Sebutkan jenisnya dan alasan memilih jenis KB tersebut : …………………………….………….
…………………………………………………………………………………………………………..
b. Tidak, alasan : .....................................................................................................
14. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi ? ( makan dibawah jam 9 pagi )
a. Ya
b. Tidak, alasan : .......................................................................................................
15. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium ?
a. Ya b. Tidak, alasan : .......................................................................
C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
1. Batuk berdahak lebih dari 2 minggu
a. Ya, sudah periksa dahak
b. Ya, belum periksa dahak
c. Tidak
2. Apakah di keluarga anda ada yang di diagnosa penyakit TB Paru?
a. Ya, rutin minum obat sampai selesai (6 Bulan)
b. Ya, rutin minum obat sampai selesai (6 Bulan)
c. Tidak ada
3. Apakah Peralatan pribadi penderita TB (peralatan makan, mandi) terpisah dengan anggota keluarga
lainnya?
a. Ya
b. Tidak, alasan :……………………………………………………………………………………………
4. Dalam 6 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang didiagnosa menderita covid-19?
a. Ya
b. Tidak ada
5. Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang menderita sakit dibawah ini, dan berapa jumlah
anggota keluarga yang sakit:
(Lingkari jawabannya dan tuliskan jumlah anggota keluarga yang sakit. Jawaban bisa lebih dari 1)
a. Batuk pilek ( )
b. Diare ( )
c. Darah tinggi ( )
d. DBD ( )
e. Gatal – Gatal ( )
f. Hepatitis ( )
g. Penyakit Gula/DM ( )
h. Pneumonia ( )
i. Tumor/benjolan ( )
j. Gangguan jiwa ( )

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Berapakah jumlah Jiwa dan jumlah KK dalam rumah tangga
a. Jumlah Jiwa :
b. Jumlah KK :
 2. Pembuangan kotoran ( Jamban keluarga ) :
Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air bersih minimal 10
meter, ketersediaan air bersih, jamban leher angsa, dan memiliki septi tank.
a. Ada sarana, memenuhi syarat c. Tidak ada sarana, alasan ........................................................
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
3. Jarak pembuangan kotoran atau sumur resapan dengan sumber air bersih:
a. Kurang dari 10 meter
b. Lebih dari 10 meter
4. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :
( Jawaban bisa lebih dari satu )
a. Sumur c. Mata air
b. PDAM d. Lainnya, sebutkan...................................................................
5. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari - hari :
( Jawaban bisa lebih dari satu )
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna ( Jernih )
b. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
c. Lainnya, sebutkan ......................................................................................................
6. Bagaimana Pembuangan limbah kamar mandi ?
a. Tergenang di pekarangan c. Dialirkan Ke selokan/Kali Mati
b. Mengalir begitu saja d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus / SPAL
e. Lainnya, sebutkan ......................................................................................................
7. Pembuangan sampah rumah tangga :
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c. Tidak tersedia, alasan .................................................................................................
8. Pembuangan sampah pekarangan :
a. Tersedia b. Tidak tersedia, alasan .............................................................
9. Bagaimana cara anda membuang sampah akhir? (Jawaban bisa lebih dari 1)
a. Dibakar
b. Dibuanag di laut
c. Dibuang di selokan
d. Dibuang di kali mati
e. Lainnya, sebutkan: ………………………………………….
10. Jendela :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup c. Tidak ada ,................................................
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
11. Kamar Tidur :
a. Terang dan tidak lembab c. Tidak ada ruang tidur, alasan ................................................
b. Ada, tidak terang dan lembab
12. Kepemilikan Kandang Ternak :
a. Ada kandang dan berada di halaman rumah c. Punya ternak tapi tidak punya kandang
b. Ada kandang, berada di luar pemukiman d. Tidak punya ternak
13. Apakah anda memanfaatkan pekarangan untuk menanam TOGA? ( Tanaman Obat Keluarga seperti :
jahe, kunyit, kencur, dll)
a. Ya, minimal 3 jenis. c. Tidak ada, alasan .....................................................................
b. Ya, kurang dari 3 jenis
E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok ?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah ada anggota keluarga yang minum minuman keras?
Ya b. Tidak
3. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ?
a. Ya b. Tidak, alasan ...............................................................................
4. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari ?
a. Ya b. Tidak, alasan.................................................................................
5. Apakah anggota keluarga sering melakukan gerakan 3M untuk memberantas sarang nyamuk minimal 1
minggu sekali?
a. Ya b. Tidak, alasan ................................................................................
6. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
a. Ya b. Tidak, alasan ................................................................................
7. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
a. Ya b.Tidak alasan ..................................................................................
8. Apakah keluarga anda sehari - hari membuang sampah pada tempatnya ?
a. Ya b. Tidak, alasan ................................................................................
9. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?
 a. Ya b. Tidak,alasan ..................................................................................
10. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu ?
a. Ya b. Tidak, alasan ................................................................................
11. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik / olah raga minimal 30 menit tiap hari ?
a. Ya b. Tidak, alasan ................................................................................
12. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?
a. Ya b.Tidak, alasan .................................................................................
13. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari ?
a. Ya b.Tidak, alasan .................................................................................
14. Apakah Keluarga usia 15 tahun keatas rutin mengikuti kegiatan POSBINDU?
a.Ya
b. Tidak, alasannya : ………………………………………………………………………
c. Apakah keluarga sering menggunakan masker ketika bepergian?
a.Ya
b. Tidak, alasannya : ………………………………………………………………………

F. EKONOMI
1. Berapakah rata - rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
a. < 1 juta per bulan
b. 1 - 2 juta per bulan
c. > 2 juta per bulan
2. Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencukupi untuk memenuhi kebutuhan keluarga ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan ?
a. Ya b. Tidak

G. KESEHATAN REMAJA
Untuk keluarga yang memiliki anak usia 10-19 tahun
1. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang ?
a. Pengangguran b. Hal positif: Olahraga, kegiatan rohani.
c. Lainnya : ......................................................................................................................
2. Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra / putri ?
a. Ya b. Tidak
3. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah ?
a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga b. Berbicara ke teman
c. Diam saja d. Mengalihkan ke perilaku negatif (mabuk, merokok, dll)
e. Lainnya ........................................................................................................................
4. Apakah remaja pernah mendapakatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan dalam 6 bulan
terakhir ?
a. Pernah, topiknya .........................................................................................................
b. Tidak
5. Apakah remaja rajin mengikuti kegiatan Posyandu Remaja ?
a. Ya
b. Tidak, alasan : ………………………………………………………………………………………

H. KESEHATAN LANSIA
Ditanyakan pada keluarga yang memiliki Lansia
1. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia / Posbindu di desa?
a. Ya b. Tidak
2. Masalah kesehatan yang mungkin di keluhkan
Gejala :...............................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................