BAB 1

TINJAUAN TEORI

A. KONSEP MEDIS

1. Defenisi

Tonsilofaringitis adalah radang pada tenggorokan yang terletak dibagian faring dan

tongsil yang dapat disebabkan oleh virus, bakteri, elergi, trauma, toksin dan lain-

lain. Radang faring pada anak hampir selalu melibatkan organ disekitarnya

sehingga infeksi pada faring yang juga mengenai tonsil sehingga disebut sebagai

tonsilofaringitis dan kadang dikenal dengan sebutan radang tenggorokan

(Ngastiyah 2005). Tonsilofaringitis adalah peradangan pada tongsil dan faring

yang masih bersifat ringan radang faring pada anak hampir selalu melibatkan

organ disekitarnya sehingga infeksi pada faring biasanya disebut tingsilofaringitis

akut (suruadi, 2004).

Tonsilofaringitis akut merupakan faringitis akut dan tonsilitis akut yang ditemukan

bersama-sama (efiaty, 2002). Tonsilofaringitis adalah infeksi (virus atau bakteri)

dan inflamasi pada tonsil dan faring (muscari, 2005).

2. Etiologi

Menurut suardi (2010) berbgai bakteri dan virus dapat menjadi etiologi faringitis,

baik faringitis sebgai manifestasi tunggal maupun sebagai bagian dari penyakit

lain. Virus merupakan etiologi terbanyak terjadinya faringitis akut, terutama pada

anak berusia dibawah 3 tahun (prasekolah).

 Streptococcus beta hemolitikus grup A adalah bakteri penyebab terbanyak

faringitis/ tonsilofaringitis akut. Bakteri tersebut mencakup 15-30 % dari

penyebab faringitis pada anak.

Mikroorganisme penyebab tonsilafaringitis adalah:

1. Bakteri

Streptococcus, sering merupakan komplikasi dari penyakit virus lainnya seperti

morbili dan varisella atau komplikasi penyakit kuman lain seperti pertusis atau

pneumonia dan pneumococcus. Streptococcus lebih banyak pada anak-anak dan

bersifat progresif resistensi terhadap pengobatan dan sering menimbulkan

komplikasi seperti abses paru, empiema, tension pneumotoraks.

2. Virus

Lebih dari 200 virus juga dapat menyebabkan inveksi pada saluran pernafasan

bagian atas, diantaranya adalah:

a. Rhinovirus adalah salah satu jenis virus yang paling sering menjadi penyebab

infeksi pada saluran pernafasan bagian atas. Meskipunpasien mendapat

immunitas terhadap serotipe virus, akan tetapi lebih dari 100 serotipe virus telah

dikenali. Mneigkatkan immunitas terhadap semua rhinovirus membutuhkan

waktu yang lama.

b. Synctytial sering dimulai pada bayi menyerang sistem pernafasan bagian atas

kemudian menginvasi saluran pernafasan bagian bawah. Pada anak yang lebih

tua dan orang dewasa secara alami yang terinveksi virus syncytial biasanya

mempunyai gejala pernafasan yang khas yang mungki berakhir 2 minggu. Masa

inkubasi virus 2-7 hari setelah pajanan dan berlanjut hingga 2 minggu.
 Menurut suriadi (2004) penyebab tonsilofaringitis bermacam-macam, sebagai

berikut:

1. Streptokokus pyogenisis

Bakteri gram psotif bentuk pudar yang tumbuh dalam rantai panang yang

menyebabkan infeksi strepkokus gram A penyakit manusia berkisar dari

infeksi khasnya bermula ditengorokan dan kulit.

2. Streptokokus viridians

Kelompok besar bakteri streptokokus komensial yang baik a-hemolitik

menghasilkan warna hijau pekat pada darah.

3. Streptokokus beta hemalitikus

Bakteri gram positif yang dapat berkembang biak di tenggorokan yang

sehat dan bisa menyebabkan infeksi saluran nafas akut.

4. Virus influenza

Virus RNA dari family orthomyxo viridae (virus influenza). Virus ini

ditularkan dengan medium udara melalui bersin pada mansia.

3. Patofisiologi

Bakteri dan virus masuk dalam tubuh melalui saluran nafas bagian atas akan

menyebabkan infeksi pada hidung atau faring kemudian menyebar melalui sistem

limfa ke tonsil. Adanya baktreri dan virus patogen pada tonsil menyebabkan
terjadinya proses inflamasi dan infeksi sehingga tonsil membesar dan dapat

menghambat keluar masuknya udara. Infeksi juga dapat mengakibatkan

kemerahan dan edema pada faring serta ditemukannya eksudat berwarna putih

keabuan pada tongsil sehingga menyebabkan timbulnya sakit tenggorokan, nyeri

telan, demam tinggi dan bau mulut serta otalgia.Faringitis stereptococcus beta

hemolitikus grup A (SBHGA) adalah infeksi akut ororfaring dan nasofaring oleh

SBHGA. Penyebaran SBHGA memerlukan penjamu yang rentang difasilitasi

dengan kontak yang erat. Infeksi jarang terjadi pada anak di bawah 2 tahun,

mungkin karna kurang kuatnya SBHGA melekat pada sel-sel epitel. Infeksi pada

toddlers pada sering melibatkan nasofaring. Remaja biasanya telah mengalami

kontak beberapa kalisehingga terbentuk kekebalan, oleh karna itu infeksi SBHGA

lebih jarang pada kelompok ini.

Faringitis akut juga disebabkan oleh bakteri, diantara penyebab bakteri tersebut,

SBGHA merupakan penyebab terbanyak Estreptococcus.group C dan D telah

terbukti dapat menyebabkan epidemi paringitis akut,sering berkaitan dengan

makanan dan air yang dikonsumsi.Pada beberapa kasus dapat menyebabkan

glomerulonefritis alut (GNA). Organisme ini sering terjadi pada usia dewasa

Bakteri maupun virus dapat secara langsung menginfasi mukosa faring yang

lemudian menyebabkan respon peradangan lokal. Rhinofirus menyebabkan iritasi

mukoasa faring sekunder akibat sekresi nasal. Sebagian besar peradangan

melibatkan upula dan palatum mole. Perjalanan penyakitnya adalah terjadi

inokulasi dari agen infeksius di faring yang menyebabkan peradangan lokal,

sehingga menyebabkan eritema faring, tonsil, dan keduanya. Infeksi sterpcoccus

 ditandai dengan infasi lokal serta pelepasan toksin ekstra seluler dan protease.

Trasmisi dari virus yang khusus dan SBHGA teruta terjadi akibat kontak tangan

dengan sekret hidung dibandingkan dengan kontak oral. Gejala akan tampak

setelah masa inkubasi yang pendek yaitu 24-72 jam (suardi,2010)

4. Komplikasi

Komplikasi yang dapat muncul bila tonsilofaringitis akut tidak tertangani dengak

baik adalah :

1. Tonsilofaringitis kronis

2. Otitis media

5. Pemeriksaa penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk memperkuat diagnosa

tonsilofaringitis akut adalah pemeriksaan laboratorium meliputi :

1. Leukosit : Terjadi peningkatan

2. Hemoglobin : Terjadi penurunan

3. Usap tonsil untuk pemeriksaan kultur bakteri dan tes sensitifitasobat

6. Penatalaksanaan

Penanganan pada anak dengan tonsilofaringitis akut adalah :

1. Penatalaksanaan Medis

a. Antibiotik baik injeksi maupun oral seperti eefotaxin, penisilin,

amoksisilin, entromisin dll.

b. Antipiretik untuk menurunkan demam seperti, paracetamol,ibuprofen.

 c. Analgetik

2. Penatalaksanaan Keperawatan

a. Kompres dengan air hangat

b. Istirahat yang cukup

c. Pemberian cairan adekuat,perbanyak minum air hangat

7. Manifestasi klinis

Tanda dan gejala tonsilofaringitis akut adalah :

a. Nyeri tenggorokan

b. Nyeri telan

c. Sulit menelan

d. Demam

e. Mual

f. Anoreksia

g. Kelenjar limfa leher membengkak

h. Faring hiperemis

i. Edema faring

j. Pembesaran tonsil

k. Tonsil hiperemia

l. Mulut berbau

m. Otalgia (sakit di telinga)

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN TONSILITIS AKUT

1. Pengkajian

a. Data umum meliputi

1. Identitas klien ( nama, tempat tanggal lahir, status perkawinan, pendidikan

terakhir, pekerjaan, umur, jenis kelamin, alamat, suku, nomor telpon, golongan

darah, tanggal MRS )

2. Penaggung jawab pengantar ( nama, pendidikan terakhir, hubungan dengan klien,

alamat, umur, jenis kelamin, pekerjaan, nomor telpon )

b. Riwayat kesehatan saat ini

1. Keluhan utama ( P-Q-R-S-T )

2. Alasan masuk RS

3. Riwayat penyakit

4. Data medis

c. Riwayat kesehatan masa lalu

1. Penyakit yang pernah dialami ( saat kecil/kanak-kanak, penyebab, riwayat

perawatan, riwayat operasi, riwayat pengobatan )

2. Riwayat alergi

3. Riwayat immunisasi

d. Riwayat kesehatan keluarga

Genogram, dengan mencantumkan keterangan tentang kondisi kesehatan anggota

keluarga saat ini, nama penyakit yang diderita, penyebab meninggal dan usia.

Genogram sekurang-kurangnya mencakup kakek, nenek, orangtua, bibi, paman dan

saudara kandung klien, anak dan cucu jika ada. Singkatan harus diberikan

keterangan

e. Riwayat psiko-sosio-spiritual

1. Pola koping

2. Harapan klien terhadap penyakitnya

3. Faktor stressor

4. Konsep diri

5. Pengetahuan klien tentang penyaitnya

6. Adaptasi

7. Hubungan dengan anggota keluarga

8. Hubungan dengan masyarakat

9. Perhatian terhadap orang lain dan lawan bicara

10. Aktivitas sosial

11. Bahasa yang sering digunakan

12. Keadaan lingkungan

13. Kegiatan keagamaan/pola agama

14. Keyakinan tentang kesehatan

f. Kebutuhan dasar/pola kebiasaan sehari-hari

1. Makan (meliputi frekwensi, pola makan/komposisi, makanan yang disukai,

makanan pantangan, nafsu makan) sebelum dan setelah MRS

2. Minum ( meliputi frekkwensi, volume, minuman yang disukai, minuman

pantangan ) sebelum dan setelah MRS

3. Tidur ( meliputi kebiasaan tidur malam/siang, kesulitan tidur, lama tidur, cara

mengatasinya ) sebelum dan setelah MRS

4. Eliminasi fekal/BAB ( meliputi frekwensi, volume, konsistensi, warna,

penggunaan pencahar, bau, dan laim-lain ) sebelum dan setelah MRS

5. Eliminasi urine/BAK ( meliputi frekwemsi, volume, kejernihan, warna, bau,

penggunaan alat bantu miksi dan lain-lain )

6. Aktivitas dan latihan ( meliputi pengalaman bekerja, lama kerja, lama jam

kerja, jadwal kerja, jarak tempat kerja dengan rumah; jenis olahraga dan

pelaksanaannya; jenis rekreasi dan pelaksanaannya ) sebelum dan setelah

MRS

7. Personal hygiene ( meliputi kebiasaan mandi, mancuci rambut, memotong

kuku, kerapian dan hambatan dalam personal hygiene ) sesudah dan setelah

MRS

b. Pemerikasaan fisik

1) Keadaan umum

( kehilangan BB, kelemhan, vital sign, tingkat kesadaran )

2) Head to toe
a. Kulit/intigumen ( meliputi tekstur, kelembaban, lesi, perubahan warna,

krepitasi, sensasi, mobilitas, suhu, turgor, edema, keluhan yang

berhubungan dan cara mengatasinya )

b) Kepala dan rambut ( meliputi bentuk, ukuran, posisi, warna dan

bentuk rambut, peradangan, kebersihan, keluhan yang berhubungan

dan cara mengatasinya )

c) Kuku ( meliputi warna bantalan kuku, konsistensi, kontur, ketebalan,

kebersihan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya )

d) Mata/pengelihatan ( meliputi bentuk, reflleks cahaya, lapangan

pandang, fungsi scelera, konjungtiva, pupil; akomodasi, ketajaman,

pemakaian alat bantu, peradangan, keluhan yang berhubungan dan

cara mengatasinya )

e) Hidung/penglihatan ( meliputi bentuk dan posisi, peradangan,

perdarahan, polip/sumbatan, reaksi alergi, pemakaian alat bantu,

fungsi peghidungan, keluhan yang berhubungan dan cara

mengatasinnya )

f) Telinga/pendengaran ( meliputi bentuk dan posisi, peradangan,

perdarahan, cairan, ketajaman pendengaran, pemakaian alat bantu,

keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya )

g) Mulut dan gigi ( meliputi bibir, mukosa, gusi, lidah dan fungsi

pengecapan, peradangan, perdarahan, kebersihan, gangguan menelan,

rumusan gigi dan kelainannya, keluhan yang berhubungan dan cara

mengatasinya )
 h) Leher ( meliputi pembengkakan kelenjar tiroid, tekanan vena

jugularis, kekakuan, gerakan, keluhan yang berhubungan dan cara

mengatasinya )

i) Dada ( meliputi pernapasan ; bentuk, pola, posisi, bunyi dan irama,

jantung ; bunyi, irama, nyeri,letak/posisi, capillary refill, suara

tambahan, CVP, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya )

j) Abdomen ( meliputi bentuk, turgor, massa, cairan; hepar, lien, ginjal,

bising usus, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya )

k) Perineum dan genetalia ( meliputi kebersihan, peradanagan,

perdarahan, pembengkakan, keluhan yang berhubungan dan cara

mengatasinya )

l. Ekstremitas atas dan bawah ( meliputi bentuk, xkekakuan, rentang

gerak, refleks, tonus, keluhan yang berhubungan dan cara

mengatasinya )

m. Pemeriksaan diagnostic ( meliputi nomor, tanggal, hasil pemeriksaan,

nilai normal )

n. Penatalasanaan medis ( sesuai anjuran medis )

2 . Diagnosis keperawatan

1. Nyeri akut b.d nyeri pada ulu hati

2. Gangguan menelan b.d adanya defek pada laring

3. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan

4. Gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit

 5. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur

3. Rencana asuhan keperawatan

NO DIAGNOSIS INTERVENSI

1. Nyeri akut b.d Intervensi utama

nyeri pada ulu hati 1. Manajemen nyeri

Definisi

Mengidentifikasikan dan mengelola

pengalamn sensorik atau emosional

yang berkaitan dengan keruskan

jaringan atau fungsional dengan onset

mendadak atau lambat dan berintensitas

ringan hingga berat dan konstan.

Tindakan

Observasi :

a. Identifikasi lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas,

intensitas nyeri.

b. Identifikasikan skala nyeri

c. Identifikasikan respons nyeri

non verbal

d. Identifikasikan faktor yang

 memperberat dan memperingan

nyeri

e. Identifikasi pengetahuan dan

keyakinan tentang nyeri

f. Identifikasikan pengaruh

budaya terhadap respon nyeri

g. Identifikasikan pengaruh nyeri

pada kualitas hidup

h. Monitor keberhasilan terapi

komplementar yang sudah

diberikan

i. Monitor efek samping

penggunaan analgetik

Terapeutik

a. Berikan teknik nonfarmakologis

untuk mengurangi rasa nyeri (mis.

TENS, hypnosis, akupresur, terapi

musik, biofeedback, terapi pijat,

aromaterapi, teknik imajinasi

terbimbing, kompres

hangat/dingin, terapi bermain)

b. kontrol lingkungan yang

 memperberat rasa nyeri (mis. suhu

ruangan, pencahayaan,

kebisingan)

c. fasilitasi istirahat dan tidur

d. pertimbangkan jenis dan sumber

nyeri dalam pemilihan strategi

meredakan nyeri.

Edukasi

a. jelaskan penyebab, periode, dan

pemicu nyeri

b. jelaskan strategi meredakan nyeri

c. anjurkan memonitor nyeri secara

mandiri

d. anjurkan menggunakan analgetik

secara tepat

e. ajarkan teknik nonfarmakologis

untuk mengurangi rasa nyeri.

Kolaborasi

a. kolaborasi pemberian analgetik,

jika perlu.

2. Pemberian analgetik

Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen

farmakologis untuk mengurangi atau

menghilangkan rasa sakit.

Tindakan

Observasi

a. Identifikasikan karakteristik nyeri

(mis. pencetus, pereda, kualitas,

lokasi, intensitas, frekuensi,

durasi)

b. Identifikasi riwayat alergi obat

c. Identitas kesesuaian jenis

analgesic (mis. narkotika, non-

narkotis, atau NSAID) dengan

tingkat keparahan nyeri

d. Monitor tanda-tanda vital sebelum

dan sesudah pemberian alasan

e. Monitor efektifitas analgesic

Terapeutik

a. Diskusikan jenis analgetik yang

disukai untuk mencapai analgesia

optimal, jika perlu.

b. Pertimbangkan penggunaan infuse

 kontinu, atau bolus opioid untuk

mempertahankan kadar dalam

serum

c. Tetapkan target efektifitas

analgetis untuk mengoptimalkan

respons klien.

Edukasi

a. Jelaskan efek terapi dan efek

samping obat

Kolaborasi

a. Kolaborasi pemberian dosis dan

jenis analgetik, sesuai indikasi

2. Gangguan menelan Intervensi utama

b.d adanya defek 1.Dukungan perawatan diri :

pada laring makan/minum

Definisi

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan

makan/minum.

Tindakan

Observasi
a. Identifikasi diet yang dianjurkan

b. Monitor kemampuan menelan

c. Monitor status hidrasi pasien, jika

perlu.

Terapeutik

a. Ciptakan lingkungan yang

menyenangkan selama makan

b. Atur posisi yang nyaman untuk

makan/minum

c. Lakukan oral hygiene sebelum

makan, jika perlu

d. Letakkan makanan disisi mata

yang sehat

e. Sediakan sedotan untuk minum,

sesuai kebutuhan

f. Siapkan makanan dengan suhu

yang meningkatkan nafsu makan

g. Sediakan makanan dan minuman

yang disukai

h. Berikan bantuan saat

makan/minum sesuai tingkat

kemandirian , jika perlu

 i. Motivasi untuk makan diruang

makan, jika tersedia.

Edukasi

a. Jelaskan posisi makanan pada

pasien yang mengalami gangguan

penglihatan dengan menggunakan

arah jarum jam (mis. sayur dijam

12, rending dijam 3)

Kolaborasi

a. Kolaborasi pemberian obat (mis.

analgesik, antimetik), sesuai

indikasi

Intervensi pendukung

2. dukungan kepatuhan program

pengobatan

Definisi

Memfasilitasi ketepatan dan keteraturan

menjalani program pengobatan yang

sudah ditentukan .

Tindakan

Observasi

a. Identifikasi kepatuhan
 menjalani program pengobatan

Terapeutik

a. Buat komitmen menjalani

program pengobatan dengan baik

b. Buat jadwal pendampingan

keluarga untuk bergantian

menemani pasien selama

menjalani program pengobatan,

jika perlu.

c. Dokumentasikan aktivitas selama

menjalani proses pengobatan

d. Diskusikan hal-hal yang dapat

mendukung atau menghambat

berjalannya program pengobatan

e. Libatkan keluarga untuk

mendukung program pengobatan

yang dijalani.

Edukasi

a. Informasikan program pengobatan

yang harus dijalani

b. Informasikan manfaat yang akan

diperoleh jika teratur menjalani

 program pengobatan

c. Anjurkan keluarga untuk

mendampingi dan merawat pasien

selama menjalani program

pengobatan

d. Anjurkan pasien dan keluarga

melakukankonsultasi ke

pelayanan kesehatan terdekat, jika

perlu.

3. Defisit nutrisi b.d Intervensi utama

ketidakmampuan a. Manajemen nutrisi

menelan makanan Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola asupan
nutrisi yang seimbang
Tindakan
Observasi
a. Identifikasi status nutrisi
b. Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
c. Identifikasi makanan yang disukai
d. Identifikasi kebutuhan kalori dan
jenis nutrien
e. Identifikasi perlunya penggunaan
selang nasogastrik
f. Monitor asupan makanan
g. Monitor berat badan
h. Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik
a.Lakukan oral hygiene sebelum
makan,jika perlu
b.Fasilitasi menetukan pedoman
diet(mis.piramida makanan)
c. Sajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai
d. Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
e. Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
f. Berikan suplemen makanan,jika perlu
g. entikan pemberian makan melalui
selang nasogatrik jika asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi
a. Anjurkan posisi duduk,jika mampu
b. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis.pereda
nyeri,antiemetik),jika perlu
b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dengan jenis
nutrien yang dibutuhkan,jika perlu

Intervensi pendukung

2.Dukungan perawatan diri :

BAB/BAK

Definisi

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan

buang air kecil (BAK) dan buang air

besar (BAK).

Tindakan

Observasi

a. Identifikasi kebiasaan BAK/BAB

sesuai usia

b. Monitor integritas kulit pasien

Terapeutik

a. Buka pakaian yang diperlukan

untuk memudahkan eliminasi

b. Dukung penggunaan

toilet/commode/pispot/urinal

secara konsisten

c. Jaga privasi selama eliminasi

d. Ganti pakaian pasien setelah

eliminasi, jika perlu

e. Bersihkan alat bantu BAB/BAK

Setelah digunakan

f. Latih BAK/BAB sesuai jadwal,

 jika perlu

g. Sediakan alat bantu (mis. kateter

eksternal, urina), jika perlu

Edukasi

a. Anjurkan BAK/BAB secara rutin

b. Anjurkan kekamar mandi/toilet,

jika perlu.

5. Gangguan rasa Intervensi utama

nyaman b.d gejala 1. Terapi relaksasi

penyakit Definisi

Menggunakan teknik peregangan

untuk mengurangi tanda dan gejala

ketidaknyamanan seperti nyeri,

ketegangan otot, atau kecemasan.

Tindakan

Observasi

a. Identifikasi penurunan tingkat

energi, ketidakmampuan

berkonsentrasi, atau gejala lain

yang menganggu kemampuan

kognitif

b. Identifikasi teknik relaksasi yang

 pernah efektif digunakan.

c. Periksa ketegangan otot, frekuensi

nadi, tekanan darah, dan suhu

sebelum dan sesudah latihan.

d. Monitor respons terhadap terapi

relaksasi

Terapeutik

a. Ciptakan lingkungan tenang dan

tanpa gangguan dengan

pencahayaan dan suhu nyaman,

jika memungkinkan

b. Berikan informasi tertulis tentang

persiapan dan prosedur teknik

relaksasi

c. Gunakan pakaian longgar

Edukasi

a. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan,

dan jenis relaksasi yang tersedia

(mis. music, meditasi, napas

dalam, relaksasi otot progresif)

b. Anjurkan mengambil posisi yang

nyaman
 c. Anjurkan rileks dan merasakan

sensasi relaksasi .

Intervensi pendukung

2. Edukasi aktivitas/istirahat

Definisi

Mengajarkan pengaturan aktivitas

dan istirahat .

Tindakan

Observasi

a. Identifikasi kesiapan dan

kemampuan menerima informasi

Terapeutik

a. Sediakan materi dan media

pengaturan aktivitas dan istirahat

b. Jadwalkan pemberian pendidikan

kesehatan sesuai kesepakatan

c. Berikan kesempatan kepada

pasien dan keluarga untuk

bertanya

Edukasi

a. Jelaskan pentingnya melakukan

aktivitas fisik/olahraga secara

 rutin

b. Anjurkan terlibat dalam aktivitas

kelompok, aktivitas bermain, atau

aktivitas lainnya

c. Anjurkan menyusun jadwal

aktivitas dan istirahat

d. Ajarkan cara mengidentifikasi

kebutuhan istirahat (mis.

kelelahan, sesak napas saat

aktivitas)

e. Ajarkan cara mengidentifikasi

target dan jenis aktivitas sesuai

kemampuan

7. Gangguan pola Intervensi utama

tidur b.d 1. Dukungan tidur

Definisi

Memfasilitasi siklus tidur dan

terjaga yang teratur .

Tindakan

Observasi

a. Identifikasi pola aktivitas dan

 tidur

b. Identifikasi faktor penganggu

tidur (fisik dan/atau psikologis)

c. Identifikasi makanan dan

minuman yang menganggu

tidur tidur (mis. kopi, teh,

alcohol, makan mendekati

waktu tidur, minum banyak air

sebelum tidur)

Terapeutik

a. Modifikasi lingkungan (mis.

pencahayaan, kebisingan, suhu,

matras, dan tempat tidur)

b. Fasilitasi menghilangkan stress

sebelum tidur

c. Lakukan prosedur untuk

meningkatkan kenyamanan (mis.

pijat, pengaturan posisi, terapi

akupresur)

d. Sesuaikan jadwal pemberian obat

dan/tindakan untuk menunjang

siklus tidur-terjaga
Edukasi

a. Jelaskan pentingnya tidur cukup

selama sakit

b. Anjurkan menepati kebiasaan

waktu tidur

c. Anjurkan penggunaan obat tidur

yang tidak mengandung supresor

terhadap tidur REM

Intervensi pendukung

2. Teknik menenangkan

Definisi

Teknik relaksasi dengan

pembentukan imajinasi individu

dengan menggunakn semua indera

melalui pemerosesan kognitif untuk

mengurangi stres.

Tindakan

Observasi

a. Identifikasi masalah yang

dialami

Terapeutik

a. Buat kontrak dengan pasien \

b. Ciptakan ruangan yang tenang

dan nyaman

Edukasi

a. Anjurkan mendengarkan musik

yang lembut atau musik yang

disukai

b. Anjurkan berdoa, berzikir,

membaca kitab suci, ibadah

sesuai agama yang dianut

c. Anjurkan melakukan teknik

menenangkan hingga perasaan

menjadi tenang.
 BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN TONSILITIS AKUT

A. PENGKAJIAN

1. DATA UMUM

a. Identitas pasien

Tanggal wawancara : 24 juni 2019

Tanggal MRS : 23 Juni 2019

No. RMK : 162405

Nama : Ny. N

Umur : 19 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

 Suku : Bugis

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Staf Kantor Desa

Alamat : Kampala Eremerasa

Telp : 085 336 192 103

Diagnosa medik : Tonsillitis Akut

b. Identitas Penanggung Jawab/pengantar

Nama : Ny. A

Usia : 39 Tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Alamat : Kampala Eremerasa

2. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

a. Keluhan utama

Keluarga pasien mengatakan, pasien mengeluh sakit perut, tenggerokan, dan

gatal-gatal.

b. Alasan Masuk RS

Pasien masuk RS dengan keluhan Demam dan nyeri ulu hati, demam terjadi ±

1 minggu karena adanya infeksi peradangan bakteri tenggerokan dan disertai

dengan nyeri ulu hati setelah memakan makanan yang pedis.

c. Riwayat Penyakit
 - Provocative/palliative : pasien mengatakan nyeri saat menelan dan banyak

bergerak, namun berkurang saat beristirahat.

- Quality : pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-

tusuk dengan frekuensi ± 3× dengan durasi ≤ 30 menit dengan skala nyeri

sedang dengan angka 6 dari 1-10.

- Region : pasien merasakan nyeri ditenggerokan dan ulu hati

dan menyebar sakitnya sampai kebokong.

- Severity : nyeri sedang dengan angka 6 dari angka 1-

10.

- Timing : pasien mengeluh merasakan nyeri saat

menelan dan bergerak terjadi setiap 1-2 jam dengan durasi ≤ 30 menit dan

terjadi secara tiba-tiba.

Data medik

a. Dikirim oleh : √√ √ UGD Dokter praktek

b. Diagnosa medic

Saat masuk : dispepsia

Saat pengkajian : tonsillitis akut

3. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a. Penyakit yang pernah dialami :

- Saat kecil/kanak-kanak : pasien mengatakan tidak mengetahui penyakit

yang pernah diderita saat kecil.

- Penyebab :-
 - Riwayat perawatan : pasien mengatakan pernah dirawat dipuskesmas

diUlugalung .

- Riwayat operasi : pasien mengatakan tidak pernah dioperasi.

- Riwayat pengobatan : pasien mengatakan pernah melakukan pengobatan

di puskesmas di Ulugalung.

- Riwayat alergi : pasien mengatakan tidak pernah alergi.

- Riwayat imunisasi : pasien mengatakan sudah melakukan

imunisasi.

- Lain-lain :-

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

5. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

a. Pola koping : mekanisme koping pasien tampak efektif, tampak

tenang menceritakan kondisinya meski merasa lemas.

b. Harapan klien terhadap keadaan penyakitnya : pasien berharap agar

penyakitnya segera sembuh dan bisa beraktivitas lagi seperti biasa.

c. Faktor stressor : pasien mengatakan gejala penyakitnya memicu

stressnya.

d. Konsep diri : paien nampak cukup percaya diri terhadap dirinya,

dapat mempertahankan kontak mata selama proses pengkajian walaupun

dengan keadaan lemas.

 e. Pengetahuan klien tentang penyakitnya : pasien tampak paham terhadap

penyakitnya

f. Adaptasi : pasien mampu beradaptasi dengan kondisi yang

dihadapinya.

g. Hubungan dengan anggota keluaraga : saat proses pengkajian, tampak

interaksi pasien dengan keluarga terjadi dengan baik.

h. Hubungan dengan masyarakat : hubungan pasien dengan masyarakat

tampak baik, terlihat dari pengungjung yang datang untuk menjenguk pasien.

i. Perhatian thd orang lain &lawan bicara : pasien terlihat sopan dan terbuka,

serta tampak komperatif dalam memberikan informasi.

j. Aktivitas sosial : pasien mengatakan aktivitasnya terhambat sejak

mengalami nyeri ulu hati dan tenggerokan.

k. Bahasa yang sering digunakan : pasien mengatakan sering

menggunakan bahasa daerah.

l. Keadaan lingkungan : tempat tidur pasien tampak bersih

m. Kegiatan keagamaan/pola ibadah : pasien mengatakan selalu melakukan

kegiatan ibadah.

n. Keyakinan tentang kesehata : pasien mengatakan bahwa penyakit yang

dideritanya semoga sembuh dan merupakan cobaan dari Allah Swt, sebagai

pengugur dosa.

i. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

No KEBUTUHAN SEBELUM MRS SETELAH MRS

 DASAR

1. Pasien Pasien
Makan
mengatakan nafsu mengatakan

makannya nafsu makannya

menurun karena mulai bertambah

adanya rasa sakit karena kedaanya

pada tenggerokan. mulai membaik

dan

tenggerokanya

mulai membaik.

2. Minum Pasien Pasien

mengatakan mengatakan

kurang minum mulai banyak

karena adanya minum karena

rasa sakit pada keadaanya mulai

tenggerokan. membaik dan

tenggerokanya

tidak sakit lagi.

3. Tidur Pasien Pasien

mengatakan sulit mengatakan

tidur karena rasa masih sulit tidur

nyeri pada ulu hati karena adanya

 tembus kebokong. rasa nyeri pada

ulu hati tembus

kebokongnya.

4. Eliminasi Pasien Pasien

fekal/BAB mengatakan BAB mengatakan

nya tidak tuntas BAB nya tidak

dengan frekuensi teratur, dengan

2×, konsitensi frekuensi 3×,

keras dan konsitensi keras

berwarna hitam. dan biasa encer

dan berwarna

hitam.

5. Eliminasi Pasien Pasien

fekal/BAB mengatakan mengatakan

melakukan BAK BAK nya sudah

kurang 3×/hari lancer.

dengan warna

kuning.

6. Aktivitas dan latihan Pasien Pasien

mengatakan mengatakan

bekerja dari jam hanya berbaring

08.00 - 12.00 dan duduk

 wita. diranjang .

7. Personal hygiene Pasien Pasien

mengatakan tidak mengatakan

pernah mandi belum pernah

selama sakit mandi selama

dirawat diRS.

2. PEMERIKSAAN FISIK

a. keadaan umum

Kehilangan BB : terjadi penurunan BB 7 kg selama sakit dari 50kg menjadi

43kg.

Kelemahan : pasien tidak dapat beraktivitas karena gejala penyakitnya.

Vital sign : T : 120/80 mmHg

N: 92×/menit

F: 20×/menit

S: 36,5◦C

spO₂: 96%

Tingkat kesadaran : compos mentis, ( GCS. E = 4, M = 6, V = 5)

b. Head to toe
- Kulit/integument : kulit pasien Nampak pucat, warna kuning langsat, terdapat

luka gatal berwarna hitam Karena sering digarut.

- Kepala & rambut : wajah pasien berbentuk bulat, warna rambut hitam dan

lurus.

- Kuku : kuku pasien tebal dengan warna kecokelatan dan kuku

tampak tidak bersih.

- Mata/penglihatan : bentuk mata pasien seduh, pupil mata mengecil

saat diberi refleks cahaya, scelera berwarna putih, dan konjungtiva berwarna

kemerahan.

- Hidung/penghiduan : hidung pasien mancung tidak terdapat peradangan dan

polit, serta tidak terdapat pernapasan cuping hidung.

- Telinga/pendengaran : kedua telinga pasien simetris dan pendengaran pasien

bagus.

- Mulut dan gigi : bentuk bibir pasien simetris, warna bibir pucat dan kering,

gigi berwarna putih dan keadaan mulut bersih.

- Leher : leher pasien berwarna kemerahan akibat gatal dan sering

digarut.

- Dada : dada pasien simetris, bentuk dada normal, jalan nafas

bersih, irama jantung teratur.

- Abdomen : bentuk simetris, dan terdapat nyeri tekan tertusuk-

tusuk.

- Perineum & genitalia : pasien tidak dilakukan pemeriksaan

- Extremitas atas & bawah : pasien tidak kesulitan dalam pergerakan, tonos

otot baik.

3.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

No rawat : 2019/06/23/162405

Tanggal pemeriksaan : 23-06-2019

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

11,2 L: 12-16 gr% p: 12-14

Hemoglobin
gr%

Leukosit 20.100 5000-10000

Trombosit 152.000 150.000 – 450.000

Eritrosi 4.560.000 4,0 jt – 5,0 jt

Hematokrit 32,7 37,0 – 48,0%

Limfosit 20,4 2 – 80%

Naumafil 71,9

8. PENATALAKSANAAN MEDIS/TERAPI

Pemasangan infuse RL 20 Tpn

Paracetamol

Omeprende
 Ferbin

1. DATA FOKUS

DATA FOKUS

1. Pasien demam

2. Pasien mengeluh Nyeri ulu hati

3. Sakit tenggerokan dan gatal-gatal

4. Mukosa mulut kering

5. P : 20x/ menit

6. N : 92x/menit

T : 120/80 mmHg

S : 36,5◦C

spO₂ : 96%

KLARIFIKASI DATA

Data Objektif Data subjektif

1. Demam 1. Ibu pasien mengatakan

2. Mukosa mulut kering bahwa anaknya demam

3. P : 20x/ menit sejak ± 1 minggu

4. N : 92x/ menit 2. Pasien mengeluh sakit

T : 120/80 mmHg ulu hati tembus

 S : 36,5◦C kebokong

SpO₂ : 96% 3. Pasien mengeluh sakit

tenggerokan

4. Pasien mengeluh gatal-

gatal

c. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d nyeri pada ulu hati

Definisi : pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan

kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat

dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.

Penyebab :

a. Agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi,iskemia, neoplasma)

b. Agen pencedera kimiawi ( mis. terbakar, bahan kimia iritan)

c. Agen pencedera fisik (mis.abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat

berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)

Gejala dan tanda mayor

Subjektif
a. Mengeluh nyeri

Objektif

a. Tampak meringis

b. Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari nyeri)

c. Gelisah

d. Frekuensi nadi meningkat

e. Sulit tidur

Gejala dan tanda minor

Subjektif

(tidak tersedia)

Objektif

a. Tekanan darah meningkat

b. Pola napas berubah

c. Nafsu makan berubah

d. Proses berpikir terganggu

e. Menarik diri

f. Berfokus pada diri sendiri

g. Diaforesis

2. Gangguan menelan b.d adanya defek pada laring

Definisi : fungsi menelan abnormal akibat defisit struktur atau fungsi oral,

faring atau esofagus.

Penyebab :

a. Gangguan serebrovaskular
b. Gangguan saraf kranialis

c. Paralisis serebral

d. Akalasia

e. Abnormalitas laring

f. Abnormalitas orofaring

g. Anomali jalan napas atas

h. Defek anatomic congenital

i. Defek laring

j. Defek nasal

k. Defek rongga nasofaring

l. Defek trakea

m. Refluk gastroesofagus

n. Obstruksi mekanis

o. Prematuritas

Gejala dan tanda mayor

Subjektif

a. Mengeluh sulit menelan

Objektif

a. Batuk sebelum menelan

b. Batuk setelah makan atau minum

c. Tersedak

d. Makanan tertinggal dirongga mulut

Gejala dan tanda minor

Subjektif

a. Oral

(tidak tersedia)

b. Faring

Menolak makan

c. Esofagus

Mengeluh bangun dimalam hari

Nyeri epigastrik

Objektif

a. Oral

Bolus masuk terlalu cepat

Refluks nasal

Tidak mampu membersihkan rongga mulut

Makanan jatuh dari mulut

Makanan terdorong keluar dari mulut

Sulit mengunyah

Muntah sebelum menelan

Bolus terbentuk lama

Waktu makan lama

Porsi makanan tidak habis

Fase oral abnormal

Mengiler

b. Faring
 Muntah

Posisi kepala kurang elevasi

Menelan berulang-ulang

c. Esofagus

Hematemesis

Gelisah

Regurgitasi

Odinofagia

Bruksisme

3. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan

Definisi

Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.

Penyebab ;
1. Ketidakmampuan menelan makanan
2. Ketidakmampuan mencerna makanan
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
4. Peningkatan kebutuhan metabolisme
5. Faktor ekonomi (mis. Finansial tidak mencukupi)
6. Faktor pisikologis (mis. Stres,keengganan untuk makan)
Gejala dan tanda mayor
Subjektif
(Tidak tersedia)
Objektif
1. Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal
 Gejala dan tanda minor
Subjektif
1. Cepat kenyang setelah makan
2. Kram/nyeri abdomen
3. Nafsu makan menurun
Objektif
1. Bising usus hiperaktif
2. Otot pengunyah lemah
3. Otot menelan lemah
4. Membran mukosa pucat
5. Sariawan
6. Serum albumin turun
7. Rambut rontok berlebihan
8. Diare
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO Diagnosis Intervensi

1. Nyeri Akut b.d Intervensi Utama

Nyeri pada ulu
1. Manajemen nyeri
hati
Defenisi

mengidentifikasi dan mengelola pengalaman

sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jeringan atau fungsional dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan.

Tindakan

Observasi

a. identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

 kualitas, identitas nyeri.
b. identifikasi skala nyeri
c. identifikasi factor yang memperberat dan
memperingan nyeri
d. monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapiotik

a. kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri

(mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
b. fasilitasi istrahat dan tidur
c. pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi dalam meredakan nyeri
Edukasi
a. jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
b. jelaskan strategi meredakan nyeri

Kolaborasi

a. kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2. pemberian analgetik

Defenisi

menyiapkan dan memberikan agen farmakologis

untuk mengurangi atau menghilangkan rasa sakit.

Tindakan

Observasi

a. identifikasi karakteristik nyeri (mis.

Pencetus ,pereda ,kualitas, lokasi, intensitas,
frekuensi, durasi)
b. identifikasi riwayat alergi obat
 c. identitas kesesuaian jenis analgesik (mis, narkotika,
non-narkotis, atau NSAID) dengan tingkat
keparahan nyeri
Terapiotik
a. diskusikan jenis analgetik yang disukai untuk
mencapai analgesia optimal,jika perlu
b. pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau
bolus opioid untuk mempertahankan kadar dalam
serum
c. tetapkan target efektifitas analgetis untuk
mengoptimalkan respons klien
edukasi
a. jelaskan efek terapi dan efek samping obat

kolaborasi

a. kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgetik, sesuai

indikasi

Intervensi Pendukung

1. Pemantauan Nyeri
Defenisi

Mengumpulkan dan menganalisis data nyeri

Tindakan

Observasi

a. Identifikasi factor pencetus dan pereda nyeri

b. Monitor kualitas nyeri (mis. Terasa tajam, tumpul,
diremas-remas, ditimpa beban berat)
c. Monitor lokasi dan penyebaran nyeri
d. Monitor intensitas nyeri dengan menggunakan skala
e. Monitor durasi dan frekuensi nyeri

Terapiotik

a. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi

pasien
b. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
b. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
2 Gangguan Intervensi utama
menelan b.d
1. Dukungan perawatan diri : makan/minum
adanya lefek
Definisi
pada laring
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan makan/minum.

Tindakan

Observasi

a. Identifikasi diet yang dianjurkan

b. Monitor kemampuan menelan

c. Monitor status hidrasi pasien, jika perlu.

Terapeutik

a. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama

makan

b. Atur posisi yang nyaman untuk makan/minum

c. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu

d. Letakkan makanan disisi mata yang sehat

Edukasi

a. Jelaskan posisi makanan pada pasien yang mengalami

gangguan penglihatan dengan menggunakan arah

jarum jam (mis. sayur dijam 12, rending dijam 3)

Kolaborasi

a. Kolaborasi pemberian obat (mis. analgesik,

antimetik), sesuai indikasi

Intervensi pendukung

2. dukungan kepatuhan program pengobatan

Definisi

Memfasilitasi ketepatan dan keteraturan menjalani program

pengobatan yang sudah ditentukan .

Tindakan

Observasi

a. Identifikasi kepatuhan menjalani program pengobatan

Terapeutik

a. Buat komitmen menjalani program pengobatan

dengan baik

b. Buat jadwal pendampingan keluarga untuk bergantian

menemani pasien selama menjalani program

pengobatan, jika perlu.

c. Dokumentasikan aktivitas selama menjalani proses

pengobatan

d. Diskusikan hal-hal yang dapat mendukung atau

menghambat berjalannya program pengobatan

e. Libatkan keluarga untuk mendukung program

pengobatan yang dijalani.

Edukasi

a. Informasikan program pengobatan yang harus dijalani

 e. Informasikan manfaat yang akan diperoleh jika

teratur menjalani program pengobatan

f. Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan merawat

pasien selama menjalani program pengobatan

g. Anjurkan pasien dan keluarga melakukankonsultasi

ke pelayanan kesehatan terdekat, jika perlu.

D Intervensi utama
3. Defisit nutrisi b.d
ketidakmampuan 1. Manajemen nutrisi
menelan
Definisi
makanan
Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang
seimbang
Tindakan
Observasi
a. Identifikasi status nutrisi
b. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
c. Identifikasi makanan yang disukai
d. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
e. Monitor asupan makanan
Terapeutik
a.Lakukan oral hygiene sebelum makan,jika perlu
b.Fasilitasi menetukan pedoman diet(mis.piramida
makanan)
c. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
d. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
Edukasi
a. Anjurkan posisi duduk,jika mampu
b. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
(mis.pereda nyeri,antiemetik),jika perlu
b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dengan jenis nutrien yang dibutuhkan,jika perlu
Intervensi pendukung

2.Dukungan perawatan diri : BAB/BAK

Definisi

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan buang air kecil

(BAK) dan buang air besar (BAK).

Tindakan

Observasi

a. Identifikasi kebiasaan BAK/BAB sesuai usia

b. Monitor integritas kulit pasien

Terapeutik

a. Buka pakaian yang diperlukan untuk memudahkan

eliminasi

b. Dukung penggunaan toilet/commode/pispot/urinal

secara konsisten

c. Jaga privasi selama eliminasi

d. Ganti pakaian pasien setelah eliminasi, jika perlu

e. Bersihkan alat bantu BAB/BAK Setelah digunakan

Edukasi

a. Anjurkan BAK/BAB secara rutin

b. Anjurkan kekamar mandi/toilet, jika perlu.