LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN HIV/AIDS

A. PENGERTIAN
AIDS atau Acquired Immune Deficiency Sindrome merupakan kumpulan gejala penyakit akibat
menurunnya system kekebalan tubuh oleh virus yang disebut HIV, dalam bahasa Indonesia dapat
dialih katakana sebagai Sindrome Cacat Kekebalan Tubuh Dapatan (Zuya Urahman, 2009).
AIDS diartikan sebagai bentuk paling erat dari keadaan sakit terus menerus yang berkaitan
dengan infeksi Human Immunodefciency Virus ( HIV ). ( Suzane C. Smetzler dan Brenda G.Bare,
200 )
AIDS diartikan sebagai bentuk paling hebat dari infeksi HIV, mulai dari kelainan ringan dalam
respon imun tanpa tanda dan gejala yang nyata hingga keadaan imunosupresi dan berkaitan dengan
pelbagi infeksi yang dapat membawa kematian dan dengan kelainan malignitas yang jarang terjadi (
Center for Disease Control and Prevention, 2005).

B. ETIOLOGI

AIDS disebabkan oleh virus yang mempunyai beberapa nama yaitu HTL II, LAV, RAV. Yang
nama ilmiahnya disebut Human Immunodeficiency Virus ( HIV ) yang berupa agen viral yang
dikenal dengan retrovirus yang ditularkan oleh darah dan punya afinitas yang kuat terhadap limfosit
T.

C. KLASIFIKASI

Sejak 1 januari 1993, orang-orang dengan keadaan yang merupakan indicator AIDS (kategori C)
dan orang yang termasuk didalam kategori A3 atau B3 dianggap menderita AIDS (Zuya Urahman,
2009).
1. Kategori Klinis A
Mencakup satu atau lebih keadaan ini pada dewasa/remaja dengan infeksi Human
Immunodeficiency Virus (HIV) yang sudah dapat dipastikan tanpa keadaan dalam kategori
klinis B dan C.
a. Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) yang simptomatik.

b. Limpanodenopati generalisata yang persisten ( PGI : Persistent Generalized

Limpanodenophaty )
c. Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV ) primer akut dengan sakit yang menyertai
atau riwayat infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) yang akut.
2. Kategori Klinis B

Contoh-contoh keadaan dalam kategori klinis B mencakup :

a. Angiomatosis Baksilaris

b. Kandidiasis Orofaring/ Vulvavaginal (peristen,frekuen / responnya jelek terhadap terapi

c. Displasia Serviks ( sedang / berat karsinoma serviks in situ )

d. Gejala konstitusional seperti panas ( 38,5° C ) atau diare lebih dari 1 bulan.

e. Leukoplakial yang berambut

f. Herpes Zoster yang meliputi 2 kejadian yang bebeda / terjadi pada lebih dari satu dermaton
saraf.
g. Idiopatik Trombositopenik Purpura

h. Penyakit inflamasi pelvis, khusus dengan abses Tubo Varii

3. Kategori Klinis C
Contoh keadaan dalam kategori pada dewasa dan remaja mencakup :

a. Kandidiasis bronkus,trakea / paru-paru, esophagus

b. Kanker serviks inpasif

c. Koksidiomikosis ekstrapulmoner / diseminata

d. Kriptokokosis ekstrapulmoner

e. Kriptosporidosis internal kronis

f. Cytomegalovirus ( bukan hati,lien, atau kelenjar limfe )

g. Refinitis Cytomegalovirus ( gangguan penglihatan )

h. Enselopathy berhubungan dengan Human Immunodeficiency Virus (HIV)

i. Herpes simpleks (ulkus kronis,bronchitis,pneumonitis / esofagitis )

j. Histoplamosis diseminata / ekstrapulmoner )

k. Isoproasis intestinal yang kronis

l. Sarkoma Kaposi

m. Limpoma Burkit , Imunoblastik, dan limfoma primer otak

n. Kompleks mycobacterium avium ( M.kansasi yang diseminata / ekstrapulmoner

o. M.Tubercolusis pada tiap lokasi (pulmoner / ekstrapulmoner )

p. Mycobacterium, spesies lain,diseminata / ekstrapulmoner

q. Pneumonia Pneumocystic Cranii

r. Pneumonia Rekuren

s. Leukoenselophaty multifokal progresiva

t. Septikemia salmonella yang rekuren

 u. Toksoplamosis otak

v. Sindrom pelisutan akibat Human Immunodeficiency Virus ( HIV)

D. PATOFISIOLOGI

Sel T dan makrofag serta sel dendritik / langerhans ( sel imun ) adalah sel-sel yang terinfeksi
Human Immunodeficiency Virus ( HIV ) dan terkonsentrasi dikelenjar limfe, limpa dan sumsum
tulang. Human Immunodeficiency Virus ( HIV ) menginfeksi sel lewat pengikatan dengan protein
perifer CD 4, dengan bagian virus yang bersesuaian yaitu antigen grup 120. Pada saat sel T4
terinfeksi dan ikut dalam respon imun, maka Human Immunodeficiency Virus ( HIV ) menginfeksi
sel lain dengan meningkatkan reproduksi dan banyaknya kematian sel T4 yang juga dipengaruhi
respon imun sel killer penjamu, dalam usaha mengeliminasi virus dan sel yang terinfeksi.
Virus HIV dengan suatu enzim, reverse transkriptase, yang akan melakukan pemograman ulang
materi genetik dari sel T4 yang terinfeksi untuk membuat double-stranded DNA. DNA ini akan
disatukan kedalam nukleus sel T4 sebagai sebuah provirus dan kemudian terjadi infeksi yang
permanen. Enzim inilah yang membuat sel T4 helper tidak dapat mengenali virus HIV sebagai
antigen. Sehingga keberadaan virus HIV didalam tubuh tidak dihancurkan oleh sel T4 helper.
Kebalikannya, virus HIV yang menghancurkan sel T4 helper. Fungsi dari sel T4 helper adalah
mengenali antigen yang asing, mengaktifkan limfosit B yang memproduksi antibodi, menstimulasi
limfosit T sitotoksit, memproduksi limfokin, dan mempertahankan tubuh terhadap infeksi parasit.
Kalau fungsi sel T4 helper terganggu, mikroorganisme yang biasanya tidak menimbulkan penyakit
akan memiliki kesempatan untuk menginvasi dan menyebabkan penyakit yang serius.
Menurunya jumlah sel T4, maka system imun seluler makin lemah secara progresif. Diikuti
berkurangnya fungsi sel B dan makrofag dan menurunnya fungsi sel T penolong. Seseorang yang
terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV ) dapat tetap tidak memperlihatkan gejala
(asimptomatik) selama bertahun-tahun. Selama waktu ini, jumlah sel T4 dapat berkurang dari
sekitar 1000 sel perml darah sebelum infeksi mencapai sekitar 200-300 per ml darah, 2-3 tahun
setelah infeksi.
Sewaktu sel T4 mencapai kadar ini, gejala-gejala infeksi ( herpes zoster dan jamur
oportunistik ) muncul, Jumlah T4 kemudian menurun akibat timbulnya penyakit baru akan
menyebabkan virus berproliferasi. Akhirnya terjadi infeksi yang parah. Seorang didiagnosis
mengidap AIDS apabila jumlah sel T4 jatuh dibawah 200 sel per ml darah, atau apabila terjadi
infeksi opurtunistik, kanker atau dimensia AIDS.
E. MANIFESTASI KLINIS

Pasien AIDS secara khas punya riwayat gejala dan tanda penyakit. Pada infeksi Human
Immunodeficiency Virus (HIV) primer akut yang lamanya 1 – 2 minggu pasien akan merasakan
sakit seperti flu. Dan disaat fase supresi imun simptomatik (3 tahun) pasien akan mengalami
demam, keringat dimalam hari, penurunan berat badan, diare, neuropati, keletihan ruam kulit,
limpanodenopathy, pertambahan kognitif, dan lesi oral.
Dan disaat fase infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) menjadi AIDS (bevariasi 1-5
tahun dari pertama penentuan kondisi AIDS) akan terdapat gejala infeksi opurtunistik, yang paling
umum adalah Pneumocystic Carinii (PCC), Pneumonia interstisial yang disebabkan suatu protozoa,
infeksi lain termasuk menibgitis, kandidiasis, cytomegalovirus, mikrobakterial, atipikal :
1. Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV)

Acut gejala tidak khas dan mirip tanda dan gejala penyakit biasa seperti demam berkeringat,
lesu mengantuk, nyeri sendi, sakit kepala, diare, sakit leher, radang kelenjar getah bening,
dan bercak merah ditubuh.
2. Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) tanpa gejala

Diketahui oleh pemeriksa kadar Human Immunodeficiency Virus (HIV) dalam darah akan
diperoleh hasil positif.
3. Radang kelenjar getah bening menyeluruh dan menetap, dengan gejala pembengkakan
kelenjar getah bening diseluruh tubuh selama lebih dari 3 bulan.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Tes Laboratorium

Telah dikembangkan sejumlah tes diagnostic yang sebagian masih bersifat penelitian. Tes
dan pemeriksaan laboratorium digunakan untuk mendiagnosis Human Immunodeficiency
Virus (HIV) dan memantau perkembangan penyakit serta responnya terhadap terapi Human
Immunodeficiency Virus (HIV).
2. Serologis

 Tes antibody serum

Skrining Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan ELISA. Hasil tes positif, tapi bukan
merupakan diagnosa

 Tes antibody serum

Skrining Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan ELISA. Hasil tes positif, tapi bukan
merupakan diagnosa
 Tes blot western

Mengkonfirmasi diagnosa Human Immunodeficiency Virus (HIV)

 Sel T limfosit Sel T4 helper

Indikator system imun (jumlah <200>

 T8 ( sel supresor sitopatik )
 Rasio terbalik ( 2 : 1 ) atau lebih besar dari sel suppressor pada sel helper ( T8 ke
T4 ) mengindikasikan supresi imun.
 P24 ( Protein pembungkus Human ImmunodeficiencyVirus (HIV ) )

Peningkatan nilai kuantitatif protein mengidentifikasi progresi infeksi

 Kadar Ig

Meningkat, terutama Ig A, Ig G, Ig M yang normal atau mendekati normal

a. Reaksi rantai polymerase

Mendeteksi DNA virus dalam jumlah sedikit pada infeksi sel perifer monoseluler.

b. Tes PHS

Pembungkus hepatitis B dan antibody, sifilis, CMV mungkin positif.

3. Neurologis

EEG, MRI, CT Scan otak, EMG (pemeriksaan saraf), dilakukan dengan biopsy pada waktu
PCP ataupun dugaan kerusakan paru-paru

4. Tes Antibodi

Jika seseorang terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV), maka system imun akan
bereaksi dengan memproduksi antibody terhadap virus tersebut. Antibody terbentuk dalam 3
– 12 minggu setelah infeksi, atau bisa sampai 6 – 12 bulan. Hal ini menjelaskan mengapa
orang yang terinfeksi awalnya tidak memperlihatkan hasil tes positif. Tapi antibody ternyata
tidak efektif, kemampuan mendeteksi antibody Human Immunodeficiency Virus (HIV) dalam
darah memungkinkan skrining produk darah dan memudahkan evaluasi diagnostic.
H. KOMPLIKASI

Oral Lesi

Karena kandidia, herpes simplek, sarcoma Kaposi, HPV oral, gingivitis, peridonitis Human
Immunodeficiency Virus (HIV), leukoplakia oral,nutrisi,dehidrasi,penurunan berat badan,
keletihan dan cacat.
Neurologik

a. kompleks dimensia AIDS karena serangan langsung Human Immunodeficiency Virus

(HIV) pada sel saraf, berefek perubahan kepribadian, kerusakan kemampuan motorik,
kelemahan, disfasia, dan isolasi social.
b. Enselophaty akut, karena reaksi terapeutik, hipoksia, hipoglikemia, ketidakseimbangan
elektrolit, meningitis / ensefalitis. Dengan efek : sakit kepala, malaise, demam, paralise,
total / parsial.
c. Infark serebral kornea sifilis meningovaskuler,hipotensi sistemik, dan maranik
endokarditis.
d. Neuropati karena imflamasi demielinasi oleh serangan Human Immunodeficienci Virus
(HIV)
Gastrointestinal

a. Diare karena bakteri dan virus, pertumbuhan cepat flora normal, limpoma, dan sarcoma
kaposi. Dengan efek, penurunan berat badan, anoreksia, demam, malabsorbsi, dan
dehidrasi.
b. Hepatitis karena bakteri dan virus, limpoma,sarcoma Kaposi, obat illegal, alkoholik.
Dengan anoreksia, mual muntah, nyeri abdomen, ikterik,demam atritis.
c. Penyakit Anorektal karena abses dan fistula, ulkus dan inflamasi perianal yang sebagai
akibat infeksi, dengan efek inflamasi sulit dan sakit, nyeri rectal, gatal-gatal dan siare.

1. Respirasi
Infeksi karena Pneumocystic Carinii, cytomegalovirus, virus influenza, pneumococcus, dan
strongyloides dengan efek nafas pendek, batuk, nyeri, hipoksia, keletihan,gagal nafas.
2. Dermatologik
Lesi kulit stafilokokus : virus herpes simpleks dan zoster, dermatitis karena xerosis, reaksi otot,
lesi scabies/tuma, dan dekobitus dengan efek nyeri,gatal,rasa terbakar,infeksi skunder dan
sepsis.
3. Sensorik
a. Pandangan : Sarkoma Kaposi pada konjungtiva berefek kebutaan
b. Pendengaran : otitis eksternal akut dan otitis media, kehilangan pendengaran dengan efek
nyeri
I. PENATALAKSANAAN

Belum ada penyembuhan untuk AIDS, jadi perlu dilakukan pencegahan Human
Immunodeficiency Virus (HIV) untuk mencegah terpajannya Human Immunodeficiency Virus
(HIV), bisa dilakukan dengan :
1. Melakukan abstinensi seks / melakukan hubungan kelamin dengan pasangan yang tidak
terinfeksi.
2. Memeriksa adanya virus paling lambat 6 bulan setelah hubungan seks terakhir yang tidak
terlindungi.
3. Menggunakan pelindung jika berhubungan dengan orang yang tidak jelas status Human
Immunodeficiency Virus (HIV) nya.
4. Tidak bertukar jarum suntik,jarum tato, dan sebagainya.

5. Mencegah infeksi kejanin / bayi baru lahir.

Apabila terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV), maka pengendaliannya yaitu:

1. Pengendalian Infeksi Opurtunistik

Bertujuan menghilangkan, mengendalikan, dan pemulihan infeksi opurtunistik,nasokomial, atau

sepsis. Tidakan pengendalian infeksi yang aman untuk mencegah kontaminasi bakteri dan
komplikasi penyebab sepsis harus dipertahankan bagi pasien dilingkungan perawatan kritis.
2. Terapi AZT (Azidotimidin)

Disetujui FDA (1987) untuk penggunaan obat antiviral AZT yang efektif terhadap AIDS, obat
ini menghambat replikasi antiviral Human Immunodeficiency Virus (HIV) dengan menghambat
enzim pembalik traskriptase. AZT tersedia untuk pasien AIDS yang jumlah sel T4 nya <>3 .
Sekarang, AZT tersedia untuk pasien dengan Human Immunodeficiency Virus (HIV) positif
asimptomatik dan sel T4 > 500 mm3
3. Terapi Antiviral Baru

Beberapa antiviral baru yang meningkatkan aktivitas system imun dengan menghambat replikasi
virus / memutuskan rantai reproduksi virus pada prosesnya. Obat-obat ini adalah :
a. Didanosine

b. Ribavirin

c. Diedoxycytidine

d. Recombinant CD 4 dapat larut

4. Vaksin dan Rekonstruksi Virus

Upaya rekonstruksi imun dan vaksin dengan agen tersebut seperti interferon, maka perawat unit
khusus perawatan kritis dapat menggunakan keahlian dibidang proses keperawatan dan
penelitian untuk menunjang pemahaman dan keberhasilan terapi AIDS.
a. Pendidikan untuk menghindari alcohol dan obat terlarang, makan-makanan sehat, hindari
stress,gizi yang kurang, alcohol dan obat-obatan yang mengganggu fungsi imun.
b. Menghindari infeksi lain, karena infeksi itu dapat mengaktifkan sel T dan mempercepat
reflikasi Human Immunodeficiency Virus (HIV).
 KONSEP DASAR ASKEP

A. PENGKAJIAN

1. Riwayat Penyakit

Jenis infeksi sering memberikan petunjuk pertama karena sifat kelainan imun. Umur
kronologis pasien juga mempengaruhi imunokompetens. Respon imun sangat tertekan pada
orang yang sangat muda karena belum berkembangnya kelenjar timus. Pada lansia, atropi
kelenjar timus dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi. Banyak penyakit kronik
yang berhubungan dengan melemahnya fungsi imun. Diabetes meilitus, anemia aplastik,
kanker adalah beberapa penyakit yang kronis, keberadaan penyakit seperti ini harus
dianggap sebagai factor penunjang saat mengkaji status imunokompetens pasien. Berikut
bentuk kelainan hospes dan penyakit serta terapi yang berhubungan dengan kelainan
hospes :
a. Kerusakan respon imun seluler (Limfosit T )

Terapiradiasi, defisiens inutrisi, penuaan, aplasia timik, limpoma, kortikosteroid,

globulin anti limfosit, disfungsi timik congenital.
b. Kerusakan imunitas humoral (Antibodi)

Limfositik leukemia kronis,mieloma, hipogamaglobulemia congenital, protein –

liosing enteropati (peradangan usus)
2. Pemeriksaan Fisik (Objektif) dan Keluhan (Sujektif)

a. Aktivitas / Istirahat

Gejala : Mudah lelah,intoleran activity,progresi malaise,perubahan pola tidur.

Tanda : Kelemahan otot, menurunnya massa otot, respon fisiologi aktifitas

( Perubahan TD, frekuensi Jantun dan pernafasan ).
b. Sirkulasi

Gejala : Penyembuhan yang lambat (anemia), perdarahan lama pada cedera.

Tanda : Perubahan TD postural, menurunnya volume nadi perifer, pucat / sianosis,

perpanjangan pengisian kapiler.
c. Integritas dan Ego

Gejala : Stress berhubungan dengan kehilangan mengkuatirkan penampilan,

mengingkari doagnosa, putus asa, dan sebagainya.
Tanda : Mengingkari,cemas,depresi,takut,menarik diri, marah.

d. Eliminasi

Gejala : Diare intermitten, terus – menerus, sering dengan atau tanpa kram
abdominal, nyeri panggul, rasa terbakar saat miksi
Tanda : Feces encer dengan atau tanpa mucus atau darah, diare pekat dan sering,
nyeri tekan abdominal, lesi atau abses rectal,perianal,perubahan jumlah, warna,dan
karakteristik urine.
e. Makanan / Cairan

Gejala : Anoreksia, mual muntah, disfagia

Tanda : Turgor kulit buruk, lesi rongga mulut, kesehatan gigi dan gusi yang buruk,
edema.
f. Hygiene

Gejala : Tidak dapat menyelesaikan AKS

Tanda : Penampilan tidak rapi, kurang perawatan diri.

g. Neurosensori

Gejala : Pusing, sakit kepala, perubahan status mental, kerusakan status indera,
kelemahan otot, tremor, perubahan penglihatan.
Tanda : Perubahan status mental, ide paranoid, ansietas, refleks tidak normal, tremor,
kejang, hemiparesis, kejang.
h. Nyeri / Kenyamanan

Gejala : Nyeri umum / local, rasa terbakar, sakit kepala,nyeri dada pleuritis.

Tanda : Bengkak sendi, nyeri kelenjar,nyeri tekan,penurunan rentan gerak, pincang.

i. Pernafasan

Gejala : ISK sering atau menetap, napas pendek progresif, batuk, sesak pada dada.
Tanda : Takipnea, distress pernapasan, perubahan bunyi napas, adanya sputum.
j. Keamanan

Gejala : Riwayat jatuh, terbakar, pingsan,luka, transfuse darah, penyakit defisiensi

imun, demam berulang, berkeringat malam.
Tanda : Perubahan integritas kulit,luka perianal / abses, timbulnya nodul, pelebaran
kelenjar limfe, menurunya kekuatan umum, tekanan umum.
k. Seksualitas

Gejala : Riwayat berprilaku seks beresiko tinggi, menurunnya libido, penggunaan pil
pencegah kehamilan.
Tanda : Kehamilan, herpes genetalia

l. Interaksi Sosial

Gejala : Masalah yang ditimbulkan oleh diagnosis, isolasi, kesepian, adanya trauma
AIDS
Tanda : Perubahan interaksi

m. Penyuluhan / Pembelajaran

Gejala : Kegagalan dalam perawatan, prilaku seks beresiko tinggi, penyalahgunaan

obat-obatan IV, merokok, alkoholik.
.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, pertukaran oksigen, malnutrisi, kelelahan.

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan massa otot
3. Resiko ketidak seimbangan elektrolit berhubungan dengan ketidak seimbangan cairan
4. Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan ketidak mampuan menelan makanan
5. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sputum dan
batuk tidak efektif.
6. gangguan eliminasi urine berhubungan dengan iritasi ureteral (kandung kemih)
7. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
 Dx KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA
NO INTERVENSI  (SIKI)
(SDKI) HASIL  (SLKI)
1. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi : 1.05178
(D.0056) berhubungan dengan keperawatan selama 1x 24 Observasi
kelemahan (D.0056) jam, pasien mampu meningkat: Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
Toleransi aktivitas : L.05047 mengakibatkan kelelahan
 Dengan kriteria hasil : Monitor kelelahan fisik dan emosional
1. Frekuensi nadi Monitor pola dan jam tidur
meningkat Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
2. Kemudahan dalam selama melakukan aktivitas
melakukan aktivitas Terapeutik
sehari-hari cukup Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
meningkat stimulus (mis. Cahaya, suara, kunjungan)
3. Keluhan lelah Lakukan latihan rentang gerak pasif atau
menurun aktif
4. Tekanan darah Berikan aktifitas distraksi yang
membaik menenangkan
Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah atau berjalan
Edukasi
Anjurkan tirah baring
Anjurkan aktivitas secara bertahap
Anjurkan menghubungi perawat jika
tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
 Dx KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA
NO INTERVENSI  (SIKI)
(SDKI) HASIL  (SLKI)
2. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan Dukungan Ambulasi : 1.06171
(D.0054 berhubungan dengan keperawatan selama 1x 24 Observasi
) penurununan massa otot jam, pasien mampu : Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
(D.0054) Mobilitas fisik :L.05042 fisik lainnya
Dengan kriteria hasil : Identifikasi toleransi fisik melakukan
1. Pergerakan ekstremitas ambulasi
cukup meningkat Monitor frekuensi jantung dan tekana
2. Kekuatan otot cukup darah sebelum memulai ambulasi
meningkat Monitor kondisi umum selama
3. Rentang gerak ROM melakukan ambulasi
menurun Terpeutik
4. Gerakan terbatas menurun Fasilitas aktifitas ambulasi dengan alat
5. Kelemahan fisik menurun bantu (mis. Tongkat, kruk)
Fasilitas melakukan mobilisasi fisik, jika
perlu
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
Anjurkan melakukan ambulasi dini
Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
di lakukan (mis. Berjalan di tempat tidur
ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur
ke kamar mandi, berjalan sesuai
toleransi)
 Dx KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA
NO
(SDKI) HASIL  (SLKI)
3. Resiko ketidak seimbangan Setelah dilakukan tindakan Pemantauan eletrolit (1:03122)
elektrolit berhubungan
(D.0037) dengan ketidak seimbangan keperawatan selama 1x 24
cairan (D.0037) jam, pasien mampu :
.Keseimbangan cairan (L.03020)
Dengan kriteria hasil :
1. Asupan cairan meningkat
2. Kelembaban membrane mukosa - Monitortanda dan gejala hypokalemia
meningkat
3. Asupan makanan meningkat
4. Turgor kulit membaik
INTERVENSI  (SIKI)
Observasi:
- Identifikasi kemungkinan penyebab
ketidak seimbangan elektrolit
- Monitor kadar eletrolit serum
- Monitor mual,munta dab diare
- Monitor kehilangan cairan,jika perlu
Terapeutik:
- Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
- Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi:
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasi hasil pemantauan,jika perlu

Dx KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA

NO INTERVENSI  (SIKI)
(SDKI) HASIL  (SLKI)
4. Resiko defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi :
berhubungan dengan ketidak
(D.0032) mampuan mencerna keperawatan selama 1x 24 Observasi:
makanan (D.0032) jam, pasien mampu : - Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
. status nutrisi L.03030 - Identifikasi makanan disukai
Dengan kriteria hasil : - Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
1. Porsi makan yang dihabiskan - Monitor asupan makanan
meningkat - Monitor berat badan
Terapeutik :
2. Kekuatan otot mengunya - Lakukan oral hygiene sebelum makan jika perlu
meningkat - Fasilitasi menentukan pedoman diet
3. Kekuatan otot menelan - Sajikan makanan secara menarik dan suhu yng
meningkat sesuai
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencega
4. verbalisasi keinginan untuk konstipasi
meningkatkan nutrisi - Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
meningkat Edukasi :
5. pengetahuan untuk pemilihan - Ajarkan diet yang dipproramkan
- Anjurkan posisi duduk,jika perlu
makanan yang sehat Kolaborasi :
meningkat - Kolaboraqsi pemberian medikasi sebelm
makan(mis,pereda nyeri,antilemetik) jika perlu.
- Kolaborasi dengan ahlin gizi untuk menentukan
jumlah kaloridan jumlah nutrient yg
 dibutukan,jika perlu.

Dx KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA

NO INTERVENSI  (SIKI)
(SDKI) HASIL  (SLKI)
5 Ketidakefektifan bersihan Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas:
jalan nafas berhubungan keperawatan selama 1x 24
Observasi :
dengan peningkatan jam, pasien mampu : -monitor pola nafas
produksi sputum dan batuk pola napas membaik =L.01004 (frekuensi,kedalaman,usaha nafas)
tidak efektif.
-monitor bunyi nafas
dengan kriteria hasil:
(mis,gurgling,wheezing,ronkhi,kering)
1. Frekuendi napas membaik -monitor sputum (junlah,warna,aroma)
Terapeutik :
2. Kedalaman napas membaik
-pertahankan kepatenan jalan nafas
3. Ventilasi semenit meningkat -posisikan semi-fowler atau fowler
-lakukan penghisapan lender kurang dari 15
4. Kapasitas vital meningkat
detik
5. Diameter toraks meningkat -lakukan fisioterapi dada jika perlu
-berikan oksigen jika perlu
Edukasi:
. -anjurkan asupan cairan 2000ml/hari,jika tdk
kontraindikasi
-ajarkan tehnik batuk efektif
Kolaborasi:
-kolaborasi pemberian
bronkodilator,mukolitik,jika perlu.
 Dx KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA
NO INTERVENSI  (SIKI)
(SDKI) HASIL  (SLKI)
6 gangguan eliminasi urine Setelah dilakukan tindakan Manajemen Eliminasi
Observasi
berhubungan dengan iritasi keperawatan selama 1x 24 - identifikasi tanda dan gejala retensi atau
ureteral (kandung kemih) jam, pasien mampu : inkontinensia
- identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau
Gangguan eliminasi urin inkontinensia urin
Dengan kriteria hasil: - monitor eliminasi urin (mis. frekuensi, konsistensi,
aroma, volume, dan warna)
1. Frekuensi BAK membaik Terapeutik
2. Disuria membaik - catat waktu-waktu dan saluran berkemih
3. Anuria membaik - batasi asupan cairan, jika perlu
- ambil sampel urin tengah (midstream) atur kultur
4. Nuktoria membaik
Edukasi
5. Mengompol membaik - ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
6. Urin menetes membaik - ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran
urine
- ajarkan mengenal tanda berkemih dan waktu yang
. tepat untuk berkemih
- ajarkan terrapi modelitas pengguatan otot-otot
panggul/berkemih
- anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada
kontraindikasi
- anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian obat supotoria uretra, jika
perlu

NO Dx KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI  (SIKI)

 (SDKI) HASIL  (SLKI)
7 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
dengan agen pencedera
fisiologis keperawatan selama 1x 24
Observasi
jam, pasien mampu : - identifikasi lokasi , karakteristik, durasi,
frekuensi, intensitas nyeri
Nyeri akut
- identifikasi skala nyeri
Dengan kriteria hasil: - monitor efek samping penggunaan
1. Keluhan nyeri menurun analgesik
Terapeutik
2. Meringis menurun
- berikan teknik nonfarmakologis untuk
3. Fungsi berkemih menurun
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hipnosis, aromaterapi, terapi pijat,
kompres hangat)
- fasilitas istirahat dan tidur
.
Edukasi
- jelaskan penyebab dan periode, dan
pemicu nyeri
- anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
- ajarkan teknik non farmakologisuntuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu

Implementasi :
Implementasi adalah realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan.
Kegiatan dalam implementasi juga meliputi pengumpulan data berkelanjutan, mengobservasi respon
klien selama dan sesudah pelaksanaan tindakan, serta menilai data yang baru. Pada proses
keperawatan, implementasi adalah fase ketika perawat mengimplementasikan intervensi keperawatan.

Evaluasi :
Evaluasi yang dilakukan pada interval tertentu (misalnya, satu kali seminggu untuk klien perawatan
dirumah) menunjukan tingkat kemajuan untuk mencapai tujuan dan memungkinkan perawat untuk
memperbaiki kekurangan dan memodifikasi rencana asuhan sesuai kebutuhan (Kozier, 2010).

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. 2004. Diagnosa Kperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinis, Jakarta : EGC
Doengos, Marylin E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC
Masjoer, Arif, dkk. 2007. Kapita selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius FKUI.

Nanda. 2005. Nursing Diagnosis Definition and Classification 2005-2006. Philadephia : Nanda
Internasional
Smeltzer, Suzanne C & Brenda G. Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth Edisi 8 Vol 3. Jakarta : EGC.
Zuya Urahman. 2009. Asuhan Keperawatan HIV. (online). available.
http://www.indonesianurse.com/2009/12/14/asuhan-keperawatan-hivaids. 1 maret 2011