II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

11-06-2003
1 SLTP SLTP NEGERI -1 MUARA TEWEH - BARITO UTARA (KAB) 14 DI 1965141 YUNE WIRITS, BA

19-06-2006
2 SLTA MADRASAH ALIYAH - BARITO UTARA (KAB) MA 0188111 H. HAMZAH, S.Pd.I

Diploma Poltekkes Kemenkes Banjarmasin /

06-09-2012 H. ALFIAN YUSUF,
3 III/Sarjana Poltekkes Kemenkes B B BANJARBARU (KOTA) 4263/2012 SKM, S.Pd., M.Kes - A.Md.KL
Muda

Sekolah Dasar SEKOLAH DASAR NEGERI BABAI BARITO SELATAN 23-06-2000

4 - III - 25 Dd. 0000580 NORALIAH
(KAB)

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

Pemerintah Kab. Barito Utara (RSDU TENAGA KERJA dr.FREDRIK REINSYA

1 17-10-2012 03-09-2013 0 - 17-10-2012
MUARA TEWEH) SUKARELA (TKS) MANGINTE

Kementerian Lingkungan Hidup dan S.516/BPPIKHL-

KAL/TU/PEG.0/ TRI SETIAWAN,
2 Kehutanan (MANGGALA AGNI) ANGGOTA 05-01-2000 01-04-2022 3000000 12/2021 01-01-2022
S.Hut.,M.Ec.,Dev.,M.A.

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

Pemerintah Kab.
6205051501880003 199210072014032001 BANJARMASIN Pegawai Negeri Sipil
1 MILA ASTUTI
(KOTA), 07-10-1992
Barito Utara Menikah 478/27/X/2014 10-10-2014 Hidup
2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

BARITO UTARA (KAB), 09-

1 6205050903160002 MUHAMMAD RAYYAN ARRAFI
03-2016
Belum / Tidak Bekerja Hidup

3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

BARITO SELATAN (KAB), 15-

1 6205051508550003 RASMIADI
08-1955
Karyawan Swasta Hidup

BARITO SELATAN (KAB), 04-

2 ARMIYATI
03-1960
Mengurus Rumah Tangga Meninggal

4. Saudara Kandung
 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

BARITO SELATAN (KAB), 04-

1 6205050403790005 KUSMIRAN
03-1979
Karyawan Honorer Hidup

BARITO SELATAN (KAB), 17-

2 6205054505810005 SRI KUSMITA
04-1981
Karyawan Honorer Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

BANJARMASIN (KOTA), 14-

1 6205051404690004 ZAINAL ARIFIN
04-1969
Karyawan Swasta Hidup

BANJARMASIN (KOTA), 12-

2 6205055202700002 SITI RAHMAH
02-1970
Mengurus Rumah Tangga Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

 TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai

1
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/269/I/YAN.2.3./2022/INTELKAM 04-01-2022 MASRIWIYONO, S.H.

2. Surat Keterangan Sehat 440/1516-YANMED/RSJ / 440/1515-YANMED/RSJ 13-01-2022 ERWIN SYAHRIZAL / DIANIKE FITRADEWI

3. Surat Keterangan Bebas Napza 001/25/P-N/Labkes/I/2022 06-01-2022 WARIDHA HERLIANTI

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

______________ ,16 Januari 2022

Yang membuat

Materai

(SAPUTRA)