Anemia

Fisiopatologia

DEfinicion: Anemia es definida como una reduccion en uno o mas de las principales medidadas de los
globulos rojos
Concentracion de hemoglobina, hematocrito, o RBC recuento
Tenga presente que éstas son todas las medidas de la concentración

Anemia?

El recuento de reticulocitos

Sobrevidal/Destruccion?
incremento de reticulocitos (mayor que 2-3%
Producion? or 100,000/mm3 total) estan presentes en perdidas de sangre y
procesos hemoliticos, aunque el 25% de anemias hemoliticas pueden presentarse con un recuento normal de
reticulocitos debido a destruccion inmune de precursores de globulos rojos.

son de ayuda si estan extremadamente bajos (<0.1%) o mayor que 3% (100,000/mm3 total).
La
Para ser utilizado el recuento prueba clave
de reticulocitos debe ser es …..
ajustado con el hematocrito de los pacientes. Tambien
cuando el hematocrito es bajo los reticulocitos son liberados tempranamente de la medula tambien pueden
ajustarse a este fenomeno. ademas:

• Corrected retic. = Patients retic. x (Patients Hct/45)

• Reticulocyte index (RPI) = corrected retic. count/Maturation time
(Maturation time = 1 for Hct=45%, 1.5 for 35%, 2 for 25%, and 2.5 for 15%.)
• Absolute reticulocyte count = retic x RBC number.

CASO 1
Un hombre de 43 años es llevado al hospital para evaluacion psiquiatrica. El fue reportado por familiares como
extraviado hace tres meses. El estaba sucio y caquectico. El no respondia al interrogatorio.El residente de
psiquiartria reviso los datos de laboratorio y consulto para que el paciente fuese admitido en medicina por anemia
y / sangrado y
tuvo traumas multiples,artropellado por un carro. A la edad de 30 años y tuvo gastrectomia parcial por sangrado
intestinal.

Laboratorio Hb 10 Hct 30 MCV 88 wbc 4.1 plts 120,000

Bun 42 Cr 1.2
Retic. Ct. 1.1%
Hemoccult negative

Causas de Anemia

a)Disminucion en la produccion de eritroictos : Disminucion en la produccion de EPO

Inadecuada respuesta de la medula al la EPO

b)Perdida de eritrocitos : Hemorragia y hemolisis.

Anemia: Etiologia

1. Produccion defectos:
.-Deficiencias Nutricionales - Vitamin B12, folato o deficiencia de hierro.
.-Inflamacion/enferemedad cronica.
-Desordenes primarios de la medula aplasia pura de serie roja,myelodysplasia.
2.--Secuestro (hipersplenism)-usualmente associado con pancitopenia moderada.
3.-Dilucional-un patiente con incremento del volumen plasmatico en reposo y dejo de fumar.
Posiblemente respondio con una perdidad del 3-6% en el hematocrito en los primeros dias de
hospitalizacion.
4.-Perdida de sangre.
5.-Destruccion de sangre.

Perdida de sangre:
• Sangrado facil, secundario insignificantes.
• sangrado durante o despues de procedimientos quirurgicos pueden ser dificiles de cuantificar y es a
menudo sobresestimado.
• Sangrado dentro del muslo y/o retroperitoneo pueden ser significativos, pero no obvios
clinicamente

• Las condiciones Asociadas con las Anemias Debido a la Producción de Eritrocito Reducida
• Las anemias debido a la producción del eritropoyetina disminuida
La enfermedad renal
• La deficiencia endocrina (pituitario, suprarrenal, tiroideo, testículos)
• La inanición

• Hemoglobinopatia (la afinidad de oxígeno reducido)

• Las anemias debido a la contestación de la médula inadecuada al eritropoyetina
• El estado de deficiencia (hierro, vitamina B12, folato)
• La anemia de enfermedad crónica (la inflamación, infección, o malignidad)
• La anemia de Sideroblastica Myelodiysplasia
• Pure red cell aplasia

Morphological Approach
(big versus little)

Primero, mida el tamaño del RBCs:

El uso de los contadores de la célula de sangres automatizadas volumen-sensibles, como el contador de Coulter.
Las células rojas atraviesan una abertura pequeña y generan un signo directamente proporcional a su volumen.

Otros contadores automatizados miden el volumen de la célula de sangre roja por medio de técnicas que la
medida refractó, el diffracted, o esparcieron la luz
Por el cálculo de la cuenta de la célula de una sangre roja independientemente-moderada y hematocrit:

MCV (FEMTOLITERS) = 10 X HCT(PERCENT) ÷ RBC (EL MILLIONS/µL)

Un estudiante de universidad diabético masculino 18-años que requiere insulina , con una fiebre de bajo grado y
tos de 10 días . Se oyen los crujidos en la auscultación de los pulmones , pero hay ninguna señal de consolidación.
Los estudios del laboratorio:

subproducción

MCV>115
• B12, Folate, Drugs that impair DNA synthesis (AZT, chemo., azathioprine), MDS
MCV 100 - 115
• Ditto, endocrinopathy (hypothyroidism), Epo (skipped cell divisions), Reticulocytosis

La subproducción (2)

Normocitica
• La anemia de enfermedad crónica , Las deficiencias mixtas , falla renal
Microcitica
• La deficiencia férrica, Thal. el rasgo , La anemia de enfermedad crónica (30-40%)
las anemias del sideroblastica

Un hombre de 55 se envía a usted porque su anemia no ha respondido a la terapia de hierro oral. Hace dos meses,
para aumentar el hematocrito del paciente, su médico administró el dextran férrico a una dosis del reemplazo
parenteral ,después del fracaso repetido. Brevemente después de esto el nivel del hematocrito aumentó al nivel
normal, pero ha disminuido ahora a los niveles del pretretamiento.

Ef muestra pálido, hígado y bazo, el TGI negativo. Las endoscopias repetidos no muestran un sitio sangrante.
Los laboratorios Hgb 6.8 g/dl, MCV 75 fl WBC 5500/ul
Plts 490,000/ul, Retic ct 20,000/ul

Deficiencia de hierro es la mas comun forma de malnutricion que

afecta ha mas de 2 billiones de personas globalmente.

Prevalence (%) of iron deficiency and iron-

anemia, United States, third National Health
Nutrition Examination Survey, 1988–199.
Sex and age (years) Iron deficiency Iron-de
Both sexes
1–2 9

Iron
Compartment
Hemoglobin Fe
Compartments
3–5
Storage (ferritin, hemosiderin)
6–11
Myoglobin Fe 2
in a 70
2000
1000
130
kg
Fe content (mg) Total Body Fe (%)
67
27
3.5
3

person
Labile pool 80 2.2

Nonpregnant females
Other tissue Fe 8 0.2
Transport Fe 3 0.08

12–15 9
16–19
Incremento requirementos de hierro 11*
• Perdida de sangre, Gastrointestinal ( varices esofagicas, hemorroides) Extensas y prolongadas
20–49, Pulmonares (hemoptisis, pulmonary hemosiderosis),11
menstruaciones urologicas, o desordenes nasal ,
Cronicas donaciones de sangre, Dialysis, Factitious removal , Hookworm infestation , Intravascular
hemolisis conh hemoglobinuria , Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria , protesis valvular cardiaca,
Rapido50–69
crecimiento corporal entre 2 y 36 meses de edad , Embarazo y5lactancia

³ suplementos
Inadecuados 70 hierro 7*
La INGESTA nutritiva pobrein
*Prevalence ennon-blacks
los niños (no un mecanismo independiente común
is 1 percentage lower than prevale
pointen los adultos pero a menudo
un factor contribuyente), Mala-absorcion , La cirugía de desviación gástrica para úlceras u obesidad ,
Aclorhidria de gastritis o terapia de droga , El mala-absorcion severo (por ejemplo, la enfermedad celiaca [el
sprue del nontropical]) , La función del transferrina anormal , El atransferrinemia congénito, Autoanticuerpos a
los receptores del transferrina

Falla ingesta Oral?

El diagnóstico incorrecto (el eg, talasemia)
¿la anemia de enfermedad crónica?
El paciente no está tomando la medicación
No absorbido (los medicamentos entericos cubiertos?)
¿La pérdida férrica rápida?

Terpia de hierro endovenoso

• Inferon (el dextran férrico BP) retirado del uso.
• InFed (el dextran férrico USP; Schein Pharm, Florham Park, NJ) UNA reciente revisión informó 196
incidencias de allergy/anaphylaxis del dextran férrico entre 1976 y 1996 de que 31 (15.8%) era fatal. 50 mg/mL
de hierro elemental en 2 redomas del mL.
• El gluconato férrico ha estado disponible en Europa para más de 20 años y ha sido aceptado para el uso
intravenoso en los Estados Unidos en 1999 (Ferrlecit; Schein Pharm) en los pacientes en la diálisis renal. El
número de reacciones alérgicas (3.3 episodios por millones de dosis) es más bajo que que del dextran férrico (8.7
episodios por millones de dosis).

Intravenous Iron Therapy

60 kg mujer con un hgb de 8:
El volumen de su sangre total debe ser 3900 mL o 39 deciliters (65 mL/kg x 60 kg). Una concentración de
hemoglobina normal sería 14 g/dL. Así, su déficit de hemoglobina es 6 g/dL con un déficit total de 234 g (6 g/dL
x 39 dL). Cada gramo de hemoglobina contiene 3.3 mg de hierro. Así, su total la célula roja el déficit férrico es
772 mg (234 g de hemoglobina x 3.3 mg Fe por el gramo).

0.5 mL test dose is given IV over at least 30 seconds, remainder given at a rate not exceeding 50 mg (one mL) per
minute, and a total dose not exceeding 100 mg (two mL) per day
 Beneficial No benefit Investigational

Anemia of renal failure, with

or without erythropoietin
therapy, Patients with
ongoing blood loss,
Jehovah's Witness patients
with iron deficiency, blood
loss or both
iron deficiency
cuando usar la
Autologous blood donation
in patients with or without
Blood loss, iron deficiency,
and erythropoietin therapy,
Anemia of chronic disease
and erythropoietin therapy,
Perisurgical anemia, with or
without erythropoietin

férrica intra
• 55 F con Artritis de Rheumatoid ligeramente severa que toma Prednisone 10 mg/day, Celecoxib, y
Etanercept mensual se envía a usted para un workup de la anemia CBC: Hct = 30%, MCV = 82, WBC = 5.4
usted / ?l, plt = 345 usted / ?l El frotis - Normal Retic cuentan = 2% (Corrigió Retic = 30/40 x 2% = 1.5%)
• Fe = 20 ?g/dL (55-155), TIBC = 200 ?g/dL (270-400), saturación de Transferrin = 20/200 = 10% (15-50)
• Ferritin = 330 ?g/dL (20-160)

• A– falla medula
• B– Deficiencia de hierro
• C-- Thalassemia
• D– enfermedad Inflamatoria

Anemia por deficiencia de hierro vs. Problemas inflamatoris

– frotis:
– ¿ hipocromico y microcitico (MCV bajo) RBCs, normalmente no visto a menos que Hct? 30%
– la cuenta de plaquetas es a menudo elevada
– ? Ferritina: una medida de cuerpo total las tiendas férricas, pero también un reactante de la fase agudo
– ¿<15?g/l = la deficiencia de Fe, ?150 ?g/l = No la deficiencia de Fe 15-150 ?g/l =?

Iron Deficiency Anemia vs. Inflammatory Block

Absolute iron deficiency is defined as ferr
Diferenciacion de anemia de enfermedad cronica y deficiencia de hierro por analisi de laboratorio

saturation <20%, or relative iron deficien

patients receiving erythropoietin therapy or
Skikne BS, Flowers CH,
quantitative measure o
1876
La utilidad de dosis del suprafisiologica de eritropoyetina en la escena de bloque inflamatorio

Baer AN, et al. Blunted erythropoietin response to anemia in rheumatoid arthritis. Br J Haematol.
1987;66:559–64.
terapia con epo para anemia asociada con cancer.
• La opción para tratar la anemia leve y prevenir la anemia severa con la mejora en QOL
• Epoetin 40,000u/wk = $360 a la farmacia o aproximadamente $600 al paciente.
• Darbepoetin 100mcg/wk = $330 a la farmacia o aproximadamente $550 al paciente.
• 6 ciclos de quimioterapia = $12,500.
• 1/3 de todos los pacientes de cáncer la quimioterapia receptor mundial está tratándose con el epo.

Concluciones de meta-analisis
• Epoeitin reduce las desigualdades de transfusión para pacientes de cáncer que sufren la terapia.
• El número de pacientes necesitado tratar para prevenir una transfusión es 4.4 (5.2 - 2.6)
• El más muy bien evidencie para la mejora de QOL está en los pacientes con <10 g/dL la concentración del
hg básica (el Littlewood et al., JCO;19:2865-74, 2001) pero...

Figura 2

Relationship between changes in hemoglobin level and quality of life during chemotherapy in anemic
cancer patients receiving epoetin alfa therapy.
Crawford et al., Cancer, 2002.

Epoetin alfa treatment results in clinically significant improvements in quality of life in anemic cancer
patients when referenced to the general population.
JCO, 2003.

Casadevall et al. NEJM. 346 (7): 469, Figure 1 February 14, 2002

Figura 4
 L-methylma
CoA muta

Gershon et al. 346 (20): 1584, Figure 1

CASO2
May 16, 2002
Methylmalonyl CoA
Una 69 mujer se envía a usted para la anemia progresiva con el macrocytosis. Las cuentas de las más recientes
sangre revelan leucopenia y trombocitopenia. El examen del granulocitos estan hipersegmentados en sangre
periférica. El examen neurologico es normal, y su folato de suero es normal. Sin embargo el nivel de folato
intra- eritrocitario está debajo del rango normal.
¿Qué tiene el paciente?
El paciente tiene deficiencia de ácido fólico el dosaje de ácido fólico es normal porque el paciente comió una
ensalada verde en los 24 hrs pasados estos resultados no son específicos de def de folato. y un nivel de B12 debe
verificarse una prueba de médula de hueso sería útil un nive de epo de suero debe ser analizada

FIGURA 6

B12/Folato Deficiencia
• Etiologia:
• La anemia--Vitamina que se necesitan B12 y folato para la síntesis de ADN deoxyuridilato a timidilato,
incluso los precursores de RBC,
• La deficiencia
• B12 - la ingestion Dietética, ácido-pepsina en el estómago, proteasas pancreático, la secreción gástrica de
factor intrínseco, un ileum con Cbl-si los receptores (el tapeworm del pez)
• ¿Folato--la ingestion dietética Pobre? EtOH, la mala absorcion, la demanda aumentada (el embarazo,
anemias hemoliticas), inhibidores de DHFR
• El frotis: Macrocytica (MCV Alto) RBCs, + / - el neutrofilos hypersegmentados, + / - el neutropenia
• el diagnóstico de def de B12. era hecho en pacientes en quienes sólo 29 por ciento tenían la anemia, y sólo
36 por ciento tenían un MCV mayor que 100 FL (Pruthi RK, Tefferi UN, Mayo Clin Proc 1994 Feb;69(2):144-
50)
• B12
• El suero bajo B12, el methylmalonico en suero estan elevados los niveles
• Anti-FI Abs, Schilling prueban (?), Los folato en el suero se nivelan--puede normalizar con una sola
comida buena

B12/Folate Deficiencia (3)

• Tx:
– Dx:
– La deficiencia de B12: B12 1 mg/mes IM, o 1-2 po del mg/day
– La deficiencia de Folato: La dieta mejorada, folate 1 mg/day
– Supervisar la rpta para ver terapia adecuada.
– La Anemia perniciosa– atentos para los cánceres del gi.

deficiencias de cobalamina y problemas neurologicos

• degeneración combinada subaguda de las espinas dorsales dorsales y laterales.
• Carmel R Karnaze DS, JAMA 253:1284, 1985
• La deficiencia de B-12 presente en el 15% de la población adulta documentado por el ácido
methylmalonico elevado con la concentracion de vitamina B12 baja o bajo-normal
• La asociación entre la anestesia por óxido nitroso y el desarrollo de síntomas neurológicos sensible a B12
en los pacientes con la deficiencia de cobalamina subclinica ( methionine?).

Diagnostic tests for Vit. B12 Deficiency

Test Usual Cost (1995)

Serum methylmalonic acid and
$125
serum homocysteine
MCV>115, smear, CBC $30
Antibodies to IF and Parietal cells $78.50 x 2
Schilling test $300
Spot urine for homocysteine $18
Anemia sideroblastica
• grupo heterogeneo de anemias definida por la presencia de sideroblastos en anillo en la BM
• Etiologias:
• Hereditario (raro), tipo de porphyria
• Myelodysplasia
• EtOH
• Las drogas (INH, Chloramfenicol)
• Tx:
• El ensayo de pyridoxine para hereditario o INH indujo SA

Durante aproximadamente cuatro meses de vida, los GR humanas aproximadamente viajan 300 millas, haciendo
aproximadamente 170,000 circuitos a través del corazón, los cuales sufren de hinchazón osmótico y encogimiento
mientras viajan a través de los riñones y pulmones, y un número igual de deformaciones mientras atraviezan los
lechos capilares. El tiempo normal de RBC senescent muerte en los adultos es aproximadamente 120 días.
Hemolisis se define como una supervivencia acortada de las células rojas de la sangre a un valor de menos de
100 días. La anemia se desarrollará en una persona normal cuando ellos necesitan reemplazar más de 5% de su
masa celular roja–correspondiente a una supervivencia celular de 20 días.
CASO 3
A 32-year-old woman of Northern European descent has Crohn’s disease that has waxed and waned for 15 years.
A recent flare beginning 2 weeks ago was treated with sulfasalazine and corticosteroids. Despite improvement in
diarrhea and abdominal pain, she continues to feel ill and experiences easy fatigability with dyspnea and
palpitations on mild exertion.
On physical examination, pallor, trace scleral icterus, and active bowel sounds are noted. Laboratory studies
show: hematocrit, 22%; leukocyte count, 14,000/ul. (90% polymorphonuclear neutrophils with shift to the left);
reticulocyte count, 7%; platelets noted to be “adequate on smear.”

Anemias hemoliticas
• anemias hemoliticas son adquiridas o congenitas. Los signos de laboratorio incluyen:
1. LDH aumentado (LDH1) - sensible pero no específico.
2. aumentó el bilirubina indirecto - sensible pero no específico *.
3. aumentó los reticulocitos - específico pero no sensible
4. disminuyó el haptoglobin - específico pero no sensible
5. la hemosiderina en orina - específico pero no sensible.
• *la bilirubina indirecto es proporcional al hematocrito, con un hematocrit de 45% el límite superior de
normal es 1.00 mg/dl y con un hematocrito de 22.5% el límite superior de lo normal para el bilirubina indirecto
es 0.5mg/dl. Dado que las pruebas para hemolisis tengan una falta de sensibilidad y especificidad, uno necesita
un índice alto de sospecha para este tipo de anemia.

Principios generales
• Anemia es una señal, no una enfermedad,. Las anemias son un proceso dinámico, El diagnóstico de
anemia por deficiencia férrica conlleva mucho trabajo.
La electroforesis de hemoglobina revelo HbA2 is 1%, HbF is 0.5%, and HbH is 16%.

Talasemia
• El defecto genético en la síntesis de hemoglobina
• ? la síntesis de una de las 2 cadenas del globin (? o?)
• El desequilibrio de la síntesis de cadenas de globinas primaría a la disminucion de la producción de
hemoglobina y precipitación de los excesos de globina
• “erithropoiesis ineficaz”
• Los rangos de severidad van del asintomatico a incompatible con la vida (el fetalis del hydrops)
• Frecuente en las personas del Africa, asiáticos, y mediterránea

Talasemias (2)
• Dx:
• El frotis: GR microcitico/hipocromico, RBCs deformado,
• ? -Electroforesis de Hgb anormales (?HbA2, ?HbF)
• El más severo? los síndromes de -thal pueden tener las inclusiones de HbH en RBCs
• Las depositos de Fe son normalmente elevadas
• Tx: leve: Ningun , Severo: Las transfusiones de RBC + quelantes Fe, trasplantes medula ósea

1.-Anemia Ferropenica
Hemoglobina
La Hb se mide en gramos por decilitro, Representa la cantidad de esta proteina por unidad de volumen, las cifras
de referencia varian según la edad ,sexo, altura, Cifras superiores a 16 6.gr/dl para mujeres y de l9.5 gr/dl para
hombres establecen el diagnostico de eritrocitosis

Deficiencia de hierro
Producto de un balance negativo de este metal, Depositos de hierro disminuyen en hepatocitos,macrofagos del
higado ,bazo y medula ósea, El contenido plasmatico de hierro se reduce, Aporte de este metal a la médula ósea
es inadecuado

La protoporfirina libre aumenta, La produccion de eritrocitos microciticos aparece, Los valores de Hb disminuyen

Estadios de deficiencia de hierro

• Normal: Hierro en Mo, Ferritina, Saturacion de transferían, Protoporfirina , Hb, VCM HCM
 Tardia: Ausente , <12 , <17% , Aumentada, < 8, <80,<27

normal Reduccion de
deposito de fe
Deposito *** +
medular
Transferrina 330 360
ug/dl
Ferritina 100 <20
Fe plasmatico 115 60-115
Indice saturacion35
%
 Deficit dehierro
normal Reduccion de
deposito
deposito de fe
% sideroblastos 50
Estadios de deficiencia de hierro 50
Prelatente : Hierro normal, Ferritina disminuida, Saturacion normal, Protoporfirina normal, Hb normal, VCM
Protoporfirina
normal.
Latente: Hierro ausente, Ferritina <12, Saturacion <17, Aumentada, Normal, Normal, HCM < 27

Libre
Anemia ferropenica; Deficiencia de hierro 30 30
es la mas comun en paises en desarrollo,
anemia conforme aumenta al altitud la Hb varia en 1 gr/dl
Es la causa mas frecuente de

eritrocitaria
Sintesis de Hb
En el eritrocito se lleva a cabo la sintesis de Hb desde la etapa de normoblasto ingreso del hierro se
Hemoglobina

combina con la protoporfirina para formar el hem, Heme se une a la globina constituyendo la Hb

Causas de la deficiencia de hierro

normal normal
Balance negativo de hierro, Disminucion de la ingesta, Dietas vegetarianas estrictas, Aclorhidria, Cirugia gastrica,
Perdidas sanguineas, Hemorragias Gi, Ulcera peptica, Varices esofagicas, Hernia hiatal, Diverticulos, Neoplasias,
Parasitos ,colitis, Uterinas, Menometrorragias, Parto, Otras, Donacion de sangre, Urinarias hemoglobinuria, HPN,
Hematuria, Telangiectasia, hemodiálisis,

Causas de deficiencia de hierro

Requerimientos elevados de hierro, Infancia, Embarazo, Lactancia

Causas
Aclorhidria, Niños alteracion de la mucosa, Pica geofagia (tierra ,cal) pagofagia(hielo), Las hemorragias
constituyen la causa mas frecuente en adultos las de origen GI , en la mujer el sangrado mestrual

Causas de hemorragias
Ingesta de medicamentos , Anticoagulantes, Corticoides, Aspirina

Causas de deficiencia de hierro

Neoplasias de ciego es a menudo silencioso, Areas tropicales Necator americanus uncinaria y ancylostoma
duodenale,equistosomiasis,tricuris., Mestruacion promedio es de 35 ml por ciclo, Uso de DIU

Patogenia
Primero la sintesis de hemoglobina esta disminuida, Como consecuencia del aporte reducido de hierro, Segundo
deficit generalizado de la proliferacion celular, Tercero reduccion de la sobrevida del eritrocito,
La saturacion de hierro disminuye , el aporte hierro a la medua ósea es inadecuado para cubrir los requerimientos
basales de la produccion de hb, La cantidad de protoporfirina aumenta, Cada celula contiene menos hemoglobina
condiciona microcitosis e hipocromia, La viabilidad del hematie disminuye, Disminucion de la elasticidad de la
membrana, Daño oxidativo del mismo, Disminucion de la glutation peroxidasa, Defectos tempranos en los
citocromos , c en musculo e intestino

Manifestaciones clinicas
No es una enfermedad es un signo, Puede ser debida a una enfermedad subyacente. Fatiga o disnea, Irritabilidad,
Mareo, Polipnea, cefalea,
Sistema neuromuscular, Funcion muscular esta alterada el tiempo de ejercicio, Frecuencia cardiaca, Lactato
serico afectan despues del ejercicio en proporcion con el grado de anemia

SNC, Irritabilidad, Falta de atención, Capàcidad para mantener la temperatura corporal con la exposicion al frio
es deficiente, Pueden presentar dolor neurologico, vasomotor

Hierro
Hierro varia con la edad y el sexo, Infante a termino 75 mgr/Kg de peso de hierro, Adquiere de la madre durante
el tercer trimestre de la gestacion,, Adulto normal es de 50 mgr/Kg de peso, Mujeres 35 mGr / Kg de peso
Componentes humanos que contiene hierro: ferroquelatasa, ferroquelatasa, Hemoglobina, Mioglobina,
Transferrina,, Ferritina, Hemosiderina, Catalasa, peroxidasa,citocromos,aconitasa

Hierro
Balance del hierro
Hierro no es excretado por el higado o riñon.Se elimina por el sudor
Solo cuando las celulas son eliminadas se pierde hierro
Especialmente las epiteliales del TGI
Celulas epidermicas de la piel,GR
Hierro urinario 0.05 mg /dia
Hierro
Perdida de hierro es de 1 mgr
Mujeres mestruan pierden 0.006mgr/Kg dia
Mestruaciòn 0.025 mgr/Kg dia
Dieta se absorbe el 10%
Absorciòn aumenta cuando los depositos estan depletados
Hierro
Absorcion es en el duodeno deteerminada por factores como ph,potencial redox
La acidez gastrica es importante para hierro noheme en pacientes con aclorhidria,o gastrectomia
Hierro
La absorcion del hierro en los omnivorous es por dos vias
Ingesta de hierro heme
Hierro ferroso
Hierro heme es derivado de la Hb,mioglobina,y otras heme proteinas de origen animal
Exposicion de del heme a la acidez gastrica hace liberar la apoproteina
Hierro
Hierro heme es oxidado a estado ferrico formando hemin
Hemin ingresa intacto a la celula mucosal unido a su receptor
Hierro noheme arriba en estado ferrico y debe ser convertido en estado ferroso para ser absorbido
Hierro
Aproximadamente 10 a 15% del hierro esta en la forma de heme
Hierro no heme es encontrado en la forma hidroxido ferrico o unido a moleculas organicas como
fitatos,oxalatos,azuca,citratos,lactato, y aa.
Hierro
Absorcion del hierro :
1.Ingreso a la mucosa
2.Transferencia de la mucosa a la lamina propia donde entra al plasma
Ingreso a la mucosa se inicia con un transportador Nramp2 o DMT1 en los enterocitos
Transporta otros metales divalentes
Mn,Co,Cu;ZnCd,y Pb
Hierro
Hierro no heme de la dieta entra al intestinocomo el ion ferrico que es convertido a ferroso por enzima citocromo
duodenal b.like DCYTB
el ion ferroso ingresa a la celulaa travez de la accion de un transportador Nramp2
Hierro
Dentro de la célula el hierro es depositado y es transportado cruzando la menbrana basolateral o ferroportina
Hepaestin facilita exportación del hiero pro oxidación del hierro como su salida en forma férrica unido a la
proteina plasmática apotransferrina
Hierro
Cuando los depositos de hierro son depletados la absorción de hierro aumenta
Cuando los depositos son excesivos
Disminuye la absorción
La eritropoyesis regula la absorción del hierro cuando la producción esta incrementada si el hierro es limitado o si
los precursores eritroides son destruidos cerca al sitio de origen en la medula ósea
Hierro
Se produce eritropoyesis inefectiva
El eritrón influye en la absorción del hiero como su mejor consumidor
La mayor influencia de la absorción es la hipoxia
Hepcidin regula la absorción es producida en el higado
Presente en el plasma y excretada a travez de los riñones
Hierro
Hepcidin es estructuralmente similar a peptidos antimicrobianos de la inmunidad innata
Ratones que pierden la expresion de hepcidin como resultado de la disrupción del gene que codifica factor 2
desarrollan sobrecarga de hierro
Transporte de hierrro
El Transporte del hierro es por la transferrina
Peso de 80Kd
Gene esta localizado en el cromosoma3q21
Es sintetizada en el higado
En otros tejidos SNC ovario,testículos Linfocitos T

Transporte de hierro
Su sintesis esta en relación inversa con los depósitos
Cuando los depósitos están depletados ,su sintesis esta incrementada.
Concentración normal es de 2 a 3 gramos/l
Cuantificada en términos de cantidad de unión al hierro (TIBC)
Transporte del hierro
Concentracion de hierro en plasma es de 18umol/ly el TIBC es de 56 umol/l
Transferrina libera al hierro por unirse a su receptor especifico

Ciclo dehierro

eritrocitos
Ciclo de hierro
Hierro entra ingresa al organismo a travez del intestino
Viaja en el plasma unido a la tranferrina
EsMedula
liberadoosea
a la medula ósea
higado macrofagos intestino plasma otros
Es incosporado a la hemoglobinay liberado a la circulacion en eritrocitos maduros
Ciclo de hierro
Eritrocitos tiene una vida media de 120 dias
Luego es fagocitado por macrofagos del RES
El hierro es extraido de la hemoglobina y vuelto al
Unido en el plasma a la transferrina
Hiero en exceso es depositado en el higado
Hierro

Regulacion del hierro

Las celulas repletadas de hierro
Sintetizan apoferritina
Inhiben la sintesis de receptores de transferrina
Limitan la adquisicion de hierro

Metabolismo del hierro

Células están depletadas de hierro
Sintetizan receptores de transferrina
Limitan la síntesis de apotransferrina
Optimizan la entrada de hierro
A< travez de elementos respondedores de hierro IRE
Cobre
Deficiencia de cobre esta asociado al metabolismo del hierrro
Las ceruloplasmina y ferroxidasas contienen cobre
Cerulplasmina actua como una oxidasa para una variedad de sustratos
Sintomas de La anemia
Palidez
Palpitaciones
Tinitus
Cefalea
Fatiga
Raros pica,koiloniquia
Escleras azulinas,glositis,estomatitis angular
Causas de anemia
Microciticas
Deficiencia de hierro
Talasemia
Aenmia sideroblastica
Anemia por enfermedad cronica

2.- ANEMIAS HEMOLITICAS

ANEMIA HEMOLITICA
DEFINICION
Anemias debidas a incremento en la destrucción de eritrocitos asociada a una falla de la médula ósea para
compensar la destrucción.
La médula ósea puede incrementar su función de 6 a 8 veces para compensar la destrucción: Enfermedad
hemolítica compensada
ANEMIAS HEMOLITICAS
CLASIFICACION
Por el tiempo: agudas y crónicas
Por el lugar de hemólisis: intravascular y extravascular
 Congénitas y Adquiridas
ANEMIA HEMOLITICA
MANIFESTACIONES CLINICAS
Palidez
Ictericia Triada
Esplenomegalia Clásica
No coluria
Cálculos de pigmentos biliares
Ulceras en las piernas
Crisis aplásicas
ANEMIAS HEMOLITICAS
LABORATORIO
Aquellas pruebas relacionadas con incremento de la destrucción de eritrocitos
Aquellas pruebas relacionadas a incremento compensatorio de eritropoyesis
Aquellos encontrados solo en variedades particulares de Anemias hemolíticas y por tanto útiles para el
diagnóstico:
ANEMIAS HEMOLITICAS
LABORATORIO
Morfología del eritrocito
Test de Coombs directo
Test de fragilidad osmótica yAutohemólisis
Electroforesis de hemoglobina
Test de Sucrosa y Ham
Test de deficiencia de Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Test para hemoglobinas inestables
ANEMIA HEMOLITICA
MANIFESTACIONES CLINICAS
HEMOLISIS INTRAVASCULAR
Hemoglobinemia y hemoglobinuria
Hemosideriuria
Metaalbuminemia
CAUSAS DE HEMOLISIS INTRAVASCULAR
Incompatibilidad sanguínea (ABO)
Deficiencia de G6PD
Sindrome de fragmentación de eritrocitos
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Hemoglobinuria de la marcha
Hemoglobinas inestables
CAUSAS DE ANEMIAS HEMOLITICAS CONGENITAS
 MEMBRANOPATIAS
Esferocitosis Hereditaria
Eliptocitosis hereditaria
Abetalipoproteinemia
Sindrome Leach
Sindrome Rho
Fenotipo Mc Leod

CAUSAS DE ANEMIAS HEMOLITICAS CONGENITAS

 ENZIMOPATIAS
Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
Déficit de piruvatocinasa
Otras enzimopatías (déficit de pirimidina-5-nucleotidas )
CAUSAS DE ANEMIAS HEMOLITICAS CONGENITAS
 HEMOGLOBINOPATIAS
Hemoglobinopatías estructurales
Talasemias
Hemoglobinopatías talasémicas
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
Enfermedad de Minkowski-Chauffard
Más frecuente en raza blanca
Incidencia 1:3,000 en Norte de Europa y 1:1,000 en el Mediterráneo
Transmisión Autosómica dominante
Defecto: disminución de la alfa espectrina de la membrana del eritrocito
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
CLINICA
Anemia hemolítica crónica de intensidad variable
Anemia discreta o moderada
Esplenomegalia variable
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Anemia de intensidad variable
Estudio familiar importante
Frotis periférico
Prueba de fragilidad osmótica y la de Autohemólisis
 TRATAMIENTO: cuadros severos la esplenectomía
DEFICIT DE GLUCOSA 6 FOSFATO DESHIDROGENASA
(G6PD)
Enzimopatía más frecuente. Más frecuentes en raza: negra, blanca del mediterráneo y asiática.
Polimorfismo genético: más de 400 variantes
Transmisión recesiva ligada a X

DEFICIT DE GLUCOSA 6 FOSFATO DESHIDROGENASA

(G6PD) CLINICA
Se han clasificado en 5 grupos
Variantes del Grupo l: poco frecuentes, cuadro hemolítico crónico
Variantes del Grupo ll y lll: las más frecuentes, son asintomaticas hasta que entran en contacto con una sustancia
oxidante.Frecuente en el Mediterráneo el tipo ll y el tipo lll en raza negra y asiática
Variante del GrupoIV: asintomático, en raza negra

DEFICIT DE GLUCOSA 6 FOSFATO DESHIDROGENASA

(G6PD) CLINICA
Anemia episódica o crónica compensada hasta que algún factor lo descompensa: infecciones, medicamentos o
ingesta de habas
Hemólisis aguda, cefalea intensa, fiebre y hemoglobinuria a las pocas horas
Diagnóstico: Prueba para detectar la deficiencia de la enzima
DEFICIT DE GLUCOSA 6 FOSFATO DESHIDROGENASA
(G6PD) TRATAMIENTO
Evitar la exposición a drogas o alimentos como las habas
Espenectomía no es efectiva
Transfusiones si anemia es severa
Uso de antioxidantes se están probando
DEFICIT DE GLUCOSA 6 FOSFATO DESHIDROGENASA
(G6PD) TRATAMIENTO
Ac.nalidíxico
Nitrofurantoína
Pentaquina
Primaquina
Sulfas
Azul de metileno
Trinitrotolueno
Sulfonas
Acetominofen
Acido ac.salicílico
Aminopirina
Cloranfenicol
Colchicina
Isoniazida
Quinidina
Quinina
DEFECTOS GENETICOS
DE LAS
HEMOGLOBINAS
CONSTITUCION DE LA HEMOGLOBINA
 Hemoglobina normal del adulto:
Hb A (96%): 2 cadenas alfa, 2 cadenas beta
Hb A2 (0.5-2.5%) : 2 cadenas alfa, 2 cadenas delta
Hb fetal( <1%): 2 cadenas alfa, 2 cadenas gamma
 Embrión: Hb Gower 1, Gower2, Portland
 Etapa fetal: Hemoglobina fetal

CLASIFICACION
 Síntesis anormal de Hb: por modificación estructural: Hemoglobinopatías
 Disminución en la síntesis de una cadena globínica: Talasemias
ENFERMEDAD DE SICKLE CELL
DREPANOCITOSIS
ANEMIA FALCIFORME
 Sustitución del ac. Glutámico por la valina en la posición 6 de la cadena globínica beta
 HbS cuando se deoxigena sufre un proceso de polimerización adoptando una estructura de un gel
cristalino, por ello los eritrocitos sufren una gran deformación y toman la forma de “hoz” llamados drepanocitos.
 Incidencia: la más común en población negra. Los heterocigotos están presentes hasta en el 10% de la
población negra.
MANIFESTACIONES CLINICAS
 HETEROCIGOTOS Hb SA
Asintomáticos. Crisis hemolítica en hipoxia
Puede haber incapacidad para concentrar la orina y hematuria
 HOMOCIGOTOS Hb SS
Aparece hacia el 4-6 mes de nacidos con el sindrome manos-pies
Manifestaciones vasooclusivas precipitados por infecciones, deshidratación, fiebre etc.
Suceptibilidad a infecciones: pneumococo y haemophilus influenza

Manifestaciones de la fase crónica

Ulceras maleolares
Necrosis ósea
Complicaciones visuales: retinopatía
Complicaciones pulmonares
Complicaciones cardíacas
Complicaciones renales (hipostenuria)
Complicaciones hepatobiliares:cirrosis difusa nodular
Complicaciones debidas a la hiperbilirrubinemia
DIAGNOSTICO
Hemograma
Electroforesis de Hb a Ph alcalino
Prueba de falciformismo
TRATAMIENTO
 DE LAS COMPLICACIONES
Crisis drepanocítica aguda:dolor intenso y fiebre de 38ºC: Hospitalización
- Hidratación
- Investigar infección: antibióticos
- Analgésicos
- Transfusiones
TRATAMIENTO
 ETIOLOGICO
Agentes químicos antidrepanocíticos: experimental
Agentes quimioterápicos para aumentar la síntesis de Hbfetal: hidroxiurea
Trasplante de médula ósea.
ANEMIAS HEMOLITICAS ADQUIRIDAS
ANEMIAS HEMOLITICAS
CLASIFICACION
 ANEMIAS HEMOLITICAS INMUNES
 ANEMIAS HEMOLITICAS NO INMUNES
 HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA
ANEMIAS HEMOLITICAS NO INMUNES
Por fragmentación mecánica de origen no inmune
 Por agentes naturales (físicos o químicos)
 Por agentes tóxicos y oxidantes
 Por infecciones (parásitos)
 Por trastorno metabólico: Enfermedad de Wilson, Uremia
 Por hiperesplenismo

ANEMIAS HEMOLITICAS INMUNES

 Anemias hemolíticas autoinmunes
Por anticuerpos calientes
Por anticuerpos fríos
 Anemias hemolíticas isoinmunes
Reacción hemolítica postransfusional
Reacción hemolítica del recién nacido
 Anemias hemolíticas inmunomedicamentosa
ANEMIAS HEMOLITICAS INMUNES
 Mecanismo de destrucción:
Intravascular: anticuerpo Ig M
Extravascular: anticuerpo Ig G
Dependerá : tipo de inmunoglobulina
Etiopatogenia
 Características de Ig
TIPOS DE ANTICUERPO
 Anticuerpo caliente
 Se une a eritrocitos a 37ºC
 Frecuente la Ig G
 Hemólisis extravascular (bazo)
 Anticuerpo frio
 Actúa a T menor 37ºC ( 4-22ºC)
 Predomina Ig M
 Hemólisis intravascular
 Activa complemento
ANEMIAS HEMOLITICAS AUTOINMUNES
ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE A ANTICUERPOS CALIENTES
 SECUNDARIA
Enfermedades del colágeno:LES,AR
Enf. Infecciosas: Brucellosis, Tifoidea, virales:HIV, Hepatitis
Enf. Endocrinas: hipertiroidismo, hipotiroidismo
Neoplasias hematológicas: M.M., LLC, Linfomas, Timomas.
Tumor benigno de ovario
Neoplasias no hematológicas
 IDIOPATICA

A.H.A. ANTICUERPOS CALIENTES

 Síntomas de cuadro hemolítico
 Laboratorio:
Patrón de hemólisis
Leucopenia o leucocitosis. Plaquetas:normales o disminuidas
Test de Coombs directo positivo
Pruebas inmunológicas falso positivo
ANEMIAS HEMOLITICAS AUTOINMUNES A ANTICUERPOS FRIOS
Se clasifican en dos grupos:
 Enfermedad de hemaglutininas al frío: la más común y corresponde a la 1/3 parte de las A.H.A.
 Hemoglobinuria paroxística al frío
A.H.A. ANTICUERPOS CALIENTES
TRATAMIENTO
Investigar la causa
No transfundir, salvo si es necesario
Corticoterapia: Prednisona 1-2mg/kg/día
Esplenectomía: si no hay respuesta al corticoide, si recaen, si requieren altas dosis de corticoides
Drogas citotóxicas: Ciclofosfamida, Vincristina, Azatioprina
ENFERMEDAD DE HEMAGLUTININAS AL FRIO ( Tipo de Ig M )
 TIPO POLICLONAL
Mycoplasma pneumoniae
Mononucleosis infecciosa
Citomegalovirus
Endocarditis bacteriana
Sífilis
 Malaria
Tripanosomiasis
HIV
Enf.colágeno

 TIPO MONOCLONAL
Enf.aglut. Al frío crónica
Linfomas
LLC
Mieloma
Sarcoma de Kaposi
Macroglob. de Waldestrom
ENFERMEDAD DE HEMAGLUTININAS AL FRIO - CLINICA
La forma idiopática se ve en ancianos
Edad : 70-80 años
Manifestaciones: alteraciones vasculares o hemólisis
Activa complemento------- Hemólisis intravasc.
Cambios en circulación: acrocianosis, Raynaud, gangrena
S. De hiperviscocidad
Polineuropatía autónoma sensitiva
Empeora en invierno
Puede haber hemoglobinuria e IRA

ENFERMEDAD DE HEMAGLUTININAS AL FRIO - LABORATORIO

Patrón de hemólisis intravascular con autoaglutinación de sangre
Serología: aglutininas al frío positivas podría elevarse 1:1000 a 1:1´000,000
Coombs directo con antiglobulina IgG es negativa, será positiva si es para complemento
ENFERMEDAD DE HEMAGLUTININAS AL FRIO - TRATAMIENTO
La forma crónica y primaria suele ser leve y no requiere tratamiento
Principio fundamental es de mantener Tº por encima a la cual el anticuerpo reacciona
Importante el calor
Transfusiones contraindicadas
Esplenectomía y esteroides: no hay respuesta
Inmunosupresores: Ciclofosfamida asociada a corticoides
Plasmaféresis

ANEMIA MEGALOBLASTICA Y SECUNDARIA

Dra Mariela Fuentes
Anemia Megaloblástica

Causa: 95% por carencia de ácido fólico o vitamina B12, esenciales para síntesis de DNA
5% alteraciones congénitas y adquiridas de síntesis de DNA
Característica: macrocitosis o megaloblastosis de elementos medulares y eritropoyesis ineficaz (dificultad
para completar la división celular)
Macrocitosis periférica

Anemia Megaloblástica
Severidad de la anemia y grado de macrocitosis dependerán de severidad y duración de la carencia
Vías metabólicas de ácido fólico y vitamina B 12

Vías metabólicas de ácido fólico y vitamina B 12

Falta de alguna de estas vitaminas interfiere con la síntesis de DNA

Conversión inadecuada de deoxiuridilato en timidilato produce retraso de síntesis de DNA con retraso de la
maduración nuclear
Síntesis de RNA y proteínas se mantiene normal con formación de hemoglobina normal
Esto produce una asincronía madurativa núcleo citoplasmática (disociación)

Vitamina B12 (Cianocobalamina)

Absorción en ileon
Requiere Factor Intrínseco (glicoproteína) producido por células parietales del estómago (paralela al ácido
clorhídrico)
Transporte en plasma unido a transcobalamina II que la entrega a tejidos
Depósitos en hígado: 2 a 7 mg (adulto)
Circulación éntero-hepática 1 μg/d

Vitamina B12 (Cianocobalamina)

Aporte en cárnes, hígado, pescado, huevos, leche

Cocción altera absorción en 20 a 50%
Consumo diario 10 a 30 μg/d, absorción 2 a 5 μg/d
Deficiencia requiere largo tiempo para manifestarse (2 a 5 años)

Acido Fólico (Pteroilglutámico)

 Absorción en intestino delgado proximal (duodeno y yeyuno)
Depende de hidrólisis de poliglutamatos a monoglutamatos metiltetrahidrofolato por carboxipeptidasa y
dihidrofolatoreductasa de células intestinales
Metiltetrahidrofolato es transportada rapidamente por varias proteínas a los tejidos para síntesis de purinas,
pirimidinas y DNA
Excreción por bilis y reabsorción en intestino (ciclo éntero-hepático)

Acido Fólico (Pteroilglutámico)

Depósitos en hígado: 5 a 20 mg (según aporte)
Aporte en hígado, riñón, vegetales verdes frescos
Cocción altera absorción en 70 a 100%
Requerimiento diario 3 a 5 μg/d
Reservas duran 4 meses

Anemia Megaloblástica

• Carencia de ácido fólico y vitamina B12 afecta tejidos en rápida división y crecimiento: médula ósea; piel,
epitelio intestinal, respiratorio , urogenital; osteoblástos y gónadas

ANEMI A NORMOCI TI CA
ARREGENERA

*descartar causas f
inflamaciones crónicas, insuficiencia
Anemia Megaloblástica
endocrina, cirrosis OH,
Déficit de folatos *efectuar mielo
Dé
Anemia Megaloblástica: clínica

• Por anemia: fatigabilidad, astenia, descompensación cardíaca progresiva

• Neuropatía: (aún sin anemia, por lesiones desmielinizantes de neuronas centrales y periféricas),
parestesias de extremidades, alteraciones de la marcha, alteraciones de memoria, y personalidad
• Lengua depapilada y dolorosa, pérdida del gusto, pirosis, anorexia, constipación, plenitud abdominal
• Vitiligo

Anemia Megaloblástica: laboratorio

• Hemograma completo con reticulocitos: megaloblastos (VCM >100fL), punteado basófilo, anillos de
Cabot, cuerpos de Howell, Jolly; leucopenia con hipersegmentación de neutrófilos; trombopenia;
reticulocitos < 150.000 x mm3
• Mielograma: médula hipercelular; megaloblastosis; eritropoyesis ineficaz

Anemia Megaloblástica: laboratorio

• Niveles de cianocobalamina ( VN 200-500 pg/ml, dg<100)

• Niveles de folatos (VN 5 a 30 ng/ml, dg<4)
• LDH, bilirrubina, cinética de fierro
• Endoscopía oral
• Test de Schilling
• Niveles de Transcobalamina I y II

Anemia Megaloblástica: Tratam

Anemia Megalo
 Anemia Megaloblástica: Tratam
Anemia Megalob
• Monitorización de r
Dosis peak reticulocitario
Anemia Secundaria o de Enfermedad Crónica máximo al 4-10 día
• •a enfermedades
Anemia asociada Acido Fólico: 5 mg/crónicas,
infecciosas o inflamatorias día,neoplasias,
vía traumatismos
grado oral, por
inicialgraves 4 a
de ane
•
•
meses para tratar la anemia y repletar
La más frecuente en pacientes hospitalizados
Segunda en frecuencia en población

•
depósitos (ó ácido folínico
Puede coexistir con otra anemia
5 a 15 mg/día
• Importante conside
•
corrección de causa simultánea
Característica: alteración de metabolismo de fierro (ferrinemia con depósitos aumentados) (respue
• Constituída precozmente hasta 30 días de iniciada la patología de base
Anemia Secundaria: patogenia
• Disminución de vida media del glóbulo rojo (por factores extracorpusculares e hiper actividad de SRE)
• Relación con cánce
•
•
• Si déficit mixto o dudoso administrar am
Respuesta eritropoyética inadecuada por:
Eritropoyesis ineficaz (por bloqéo de reutilización de fierro, atrapamiento en los tejidos)
• Daño a la célula troncal eritropoyética (eritroblastos menos sensibles a esttímulo de EP, acción de TNF,
IL-1, IF-γ y β; > en neoplasias) • Transfusión solo en
Anemia Secundaria: patogenia

• Producción de eritropoyetina (EP) disminuída: niveles plasmáticos disminuídos en forma relativa a grado
de anemia; respuesta adecuada a EP exógena

• Acción de citocinas (IL-1): péptiido secretado por macrófagos activados, acción en procesos de fase
aguda; supresor de EP, induce leucocitosis neutrofílica, libera gránulos de neutrófilos donde de almacena la
lactoferrina, proteína similar a transferrina pero con mayor afinidad por Fe y menor entrega a tejidos y que es
atrapada activa y rapidamente por los macrófagos tisulares
Anemia Secundaria: patogenia anemia por insuficiencia renal
• Disminución de eritropoyetina
• Hemólisis por uremia
• Carencia de fierro por hemorragia
• Carencia de ácido fólico por diálisis

ANEMI A MI CROCI
ANEMITI CA VC
A NORMO
Anemia Secundaria: patogenia anemia por hepatopatía
• Atrapamiento de fierro
•
•
Sangramiento
Carencia de nutrientes
ARR

Efectuar cinética de fierro

Anemia de Enfermedad Crónica

* Secundaria: Inflamaciones crónicas *descar

Ferremia-CTFFe-%saturación transfer
Infecciones crónicas
Neoplasias

* Insuficiencia renal crónica

inflamaciones crónicas, i
* Endocrinopatías
* Hepatopatías endocrina,
*efe
Anemia de Enfermedad Crónica

Clínica: de la enfermedad de base

Fe CTFFe Fe CTFFe
* Anemia leve a moderada: Hgb 7 a 11 g/dl,
normocítica o microcítica, normocrómica o
médul
ferritina
hipocroma

* Asintomática y estable
ferritina
anemia a meg

Anemia por aneritroblástica a dise

carencia de a miel
Anemia
fierro
secundaria
 Anemia de Enfermedad Crónica

Tratamiento:

* NO tiene tratamiento específico

* Depende del tratamiento de la
enfermedad de base

* Uso de Eritropoyetina

Anemia de Enfermedad Crónica

Tratamiento:

* NO tiene tratamiento específico

* Depende del tratamiento de la
enfermedad de base

* Uso de Eritropoyetina

The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE

REVIEW ARTICLE

MEDICAL PROGRESS
 ↓ Anemia
en la producción depor
hereditaria las
β-Talasemia
Talasemia delaß-globina
producción de hem

Afección multiorgánica

• 4,83 % de la población mundial

Patología molecular
alguna variante en ylacelular
globina
• >200•mutaciones
Fisiopatología 1,67 %puntuales
son heterocigotos
• Anemia para α
• Rara vezydeleciones
β-talasemia • Alteraciones en la
• Clinicamente heterogénea médula ósea
• La tasa de nacimientos de perso
alteraciones de la globina, sintom
es > 2,4 por 1000 nacimientos v
Bases genéticas y manifestaciones clínicas

Talasemia menor

Genética Un gen de β-globina mutado

Manifest. Anemia leve o ausente, microcitosis variable (VCM>60); sin

Clínicas asplenomegalia, ni alteraciones óseas

Severidad Asintomático
Fact. Gen. α-talasemia
Atenuantes

Fact. Gen. Exceso de genes de α-globina

Agravantes

Bases genéticas y manifestaciones clínicas

Talasemia intermedia

Genética Dos genes de β-globina mutados, al menos una es leve; una

mutación con exceso de genes de α-globina

Manifest. Anemia leve o moderada, relativa independencia de las

Clínicas transfuciones, esplenomegalia, deformaciones óseas;
sobrecarga de hierro, dependiendo de la severidad de la anemia
y las transfusiones

Severidad Desde asintomático hasta sintomático severo

Fact. Gen. α-talasemia, hemoglobina F elevada
Atenuantes

Fact. Gen. Número de genes de α-globina (5 o más)

Agravantes

Bases genéticas y manifestaciones clínicas

Talasemia mayor

Genética Dos genes de β-globina con una mutación mayor

Manifest. Anemia severa, requiere transfuciones regulares, comienza en

Clínicas la niñez; la esplenomegalia y las deformaciones óseas dependen
de la eficacia de la terapia; sobrecarga severa de hierro.

Severidad Se necesita tratamiento de por vida

Fact. Gen. α-talasemia, hemoglobina F elevada
Atenuantes

Fact. Gen. Ninguno conocido

Agravantes
 Bases genéticas y
manifestaciones clínic
Talasemia con hemoglo
Genética Un gen de β-globina mutado junto co
mutación puntual que codifica hemog
Manifest. Anemia de leve a severa, relativa dep
Clínicas transfuciones, esplenomegalia y defo
óseas; sobrecarga variable de hierro,
la severidad de la anemia y las transf
Severidad Desde asintomático hasta sintomático
Fact. Gen. Mutación leve de la β-globina; α-tala
Atenuantes hemoglobina F elevada
Fact. Gen. Mutación severa de la β-globina
Agravantes
La molécula de Hb
• Formada por un grupo pirrólico y una parte globínica. El heme es el pigmento metálico en el que una
porfirina se ha combinado con el Fe, se absorbe la luz visible y dan lugar al rojo que a su vez es responsable de la
Hb.
La molécula de Hb
Glicina----------Ac. Amino----- Profobilinógeno
succinil CoA Levulénico |
|
Uroporfirinógeno III------- Uroporfilibinógeno
| |
Coproporfirinógeno III Coproporfirinógeno III
|
Protoporfirina + Fe -------heme + globina -------Hb
La Molécula de Hemoglobina
• Proteína conjugada
• 2 cadenas α 141 a.a
• 2 cadenas β 126 a.a
• Moléculas de Heme que contienen átomos de Fe.
• Transporte de Oxígeno
Genes de la Globina
genes tipo alfa (α ,ς ) → cromosoma16
genes de tipo β ,γ ,δ ,ε → cromosoma 11
 HEMOGLOBINA

Embryonic
Fetal hemoglo
hemoglobins

gower 1- zeta(2),
epsilon(2)
Defectos en la molécula de Hb
•

•
gower 2- alpha(2), hemoglobin F-
Cualitativas: defecto probable en un gen operacional que altera o sustituye a un a.a de las cadenas globina.

Cuantitativas: defeto probable en gen operacional que causa la disminución en la producción de

epsilon (2)
determinada cadena de a.a
Defectos en la molécula de Hb.
• Defecto Cualitativo
gamma(2)


Portland- zeta(2),
Hb S
Hb C
Otras hemoglobinopatías
gamma (2)

B.Defecto Cuantitativo
 - Talasemia α
- Talasemia β
Defectos cualitativos de la molécula de Hb.
Anemia Falciforme

Anemia Falciforme
• Estado homocigoto de la Hb S
• Ac. Glutámico → valina
 Debido a adenina → timina en el ADN

• Formación de una red gelatinosa de polìmeros fibrosos llamados “tactoides” que endurecen y deforman al
hematíe.

Anemia Falciforme
• Cel . Falciformes pierden potasio y agua, aumentan su contenido de calcio.
• Tienen dificultad para mantener volumen intracelular normal, la concentración de Hb aumenta, y las
células se vuelven más densas.
Anemia Falciforme
• La obstrucción de los vasos finos por las células falciformes provoca infartos repetidos que afectan
gradualmente a todos los órganos y sistemas, especialmente al bazo, pulmones , riñón y cerebro.
• Crisis oclusivas vasculares dolorosas.
Anemia Falciforme
• Exploración física:
 -Ptes. altos , delgados
 -extremidades con dedos largos y afilados
 -ictericia de las escleróticas
 -vasos retinianos tortuosos
 Corazón dilatado
 -a menudo hígado aumentado de tamaño
 -úlceras o cicatrices

Anemia Falciforme
• Manifestaciones clínicas:
 - anemia crónica con palidez de las mucosas
 Síndrome de mano-pie
 -fatiga
 -disminución de la tolerancia al ejercicio
 -úlceras en las piernas
 -priapismo
 -episodios repetidos de infarto pulmonar
 -Síndrome del tórax agudo (fiebre, dolor torácico pleural e infiltrados pulmonares)

Anemia Falciforme
• Manifestaciones clínicas:
• -hipertensión pulmonar, IC, muerte
• -hemorragias, cicatrices, desprendimiento de retina y ceguera.
• Necrosis de las papilas renales.
• “ Autoesplenectomía “

Anemia Falciforme
• Complicaciones:
 ostiomielitis por Salmonella
 ictus
 insuficiencia renal y pulmonar progresivas
 necrosis aséptica de la cabeza femoral
Anemia Falciforme
• Cinco clases de episodios agudos
• ↓
• “CRISIS”

 CRISIS DOLOROSA O INFÁRTICA

 CRISIS DE SECUESTRO
 CRISIS HEMOLÍTICAS
 CRISIS APLÁSTICA
 CRISIS MEGALOBLÁSTICA
Anemia Falciforme
• Crisis dolorosa o infártica
 Se caracteriza por:
 dolor óseo intenso (días o semanas)
 fiebre
 sin cambios en la Hb sanguínea
 más frecuente
 Dactilitis en lactantes
Anemia Falciforme
• Crisis de secuestro:
 lactantes y niños muy pequeños solamente
 a veces en adultos con esplenomegalia
 Acumulación brusca y masiva de hematíes en el bazo
 Descenso rápido de la Hb
 Pueden acabar en muerte.

Anemia Falciforme
• Crisis aplástica:
Pérdida del equilibrio entre la destrucción y producción de hematíes .
 infartos intramedulares
 hipoproliferación
 pancitopenia
 reticulopenia
 anemia severa
Anemia Falciforme
• Crisis megaloblásticas:
 disminución de la eritropoyesis
 disminución de las necesidades metabólicas de ác. Fólico + megaloblastosis
 falta de folato
 infección por osteomielitis por encapsulados de la cabeza de fémur
 úlceras maleolares por pobre circulación.
Anemia Falciforme
• Crisis hemolíticas:

 Raras
 ↓ Hb
 ictericia intensa
 duran pocas horas o algunos días
Anemia Falciforme
• Factores que influyen en la gravedad de la enfermedad:
 fiebre
 deshidratación
 exposición a tensiones bajas de O2

 ♦Distinto comportamiento del mismo proceso en diferentes individuos.

Anemia Falciforme
• Hallazgos de laboratorio:
• Recuento de sangre periférica:
 Hb 6-9 g /dl
 VCM 90 fl
 leucocitos 12.000-15.000 µ l
 plaquetas ↑
 VES ↓
 en el frotis se observan cel. Falciformes, cel, policromatofílicas y normoblastos.
 Corpúsculos de Howell-Jolley

Anemia Falciforme
• Hallazgos de laboratorio:
• Bilirrubina sérica: = ó ↑
• Radiografías óseas reflejan efectos de :
 a. Importante hiperplasia eritroide de la médula
 b. Necrosis isquémica del hueso
• Tipos de Hb:
 electroforesis revela :
 banda única de HbS (75-95%)
 peq. Cant. Hb A2
 Hb F

Anemia Falciforme
• Pruebas para el Dx:
 Metabisulfito sódico (agente reductor)
 electroforesis (detección selectiva)
 Prueba de solubilidad de NALBANDIAN
- tubo con ditionita de Na se observa
TURBIO.

Anemia Falciforme
• Tratamiento específicos:
 agentes inhibidores de la falciformación
↓
hidroxicarbamida
Mx de acción:
dificulta eritropoyesis normal
↑ cadenas gammalo que interfiere con falciformación , ↓ crisis

Anemia Falciforme
• Tratamiento sintomático:
• “ Ante todo evitar las complicaciones y tratarlas cuando aprecen”
 Aconsejar:
 evitar grandes alturas
 aporte suficiente de líquidos
 compartir las infecciones

Anemia Falciforme
• Tratamiento sintomático:
• Administrar ác. Fólico 1mg/día
• Vacuna contra H. Influenza tipo B, antineumónica, antimeningocócicas.
• Niños deben recibir penicilina profiláctica hasta los 6 años.
Anemia Falciforme
• Tx:
- úlceras: reposo prolongado e injerto quirúrgico.
- priapismo: analgésico, nifedipino
- crisis dolorosas: hidratar , mantener caliente, oxígeno, morfina.
- S. De tórax agudo: AB de amplio espectro, hidratación , oxígeno.
Anemia Falciforme
• Transfusiones de sangre sólo cuando hay:
 Priapismo
 Secuestro esplénico
 Síndrome torácico agudo
 Aplasia
Anemia Falciforme
• Pronóstico.
 Difícil de hacer , depende de las crisis.
 3 crisis anuales 35 años
  pocas crisis puede llegar hasta 50 años

• Dx prenatal.
Denominación
 PCR de biopsia de
Mutación vellosidades placentarias
Población o amniocentesis.
Princ. Conscuencias Cx.

Hb S Ac. Glutámico----val Africana Anemia, infartos isquémicos

6to a.a beta globina

Hb C Ac. Glutámico----lis Africana Anemia leve

6to a.a beta globina

Hb E Ac. Glutámico---lis Sureste Asiático Anemia microcítica

26 a.a beta globina Esplenomeglalia

ENFERMEDAD POR Hb C
Trastornos por Hb C

• Mutación glu→lys de la β globina

• 2.3% de afroamericanos con rasgo HbC
• Estado homocigoto produce anemia leve , presencia de “dianocitos” y población de cel. Pequeñas
distorsionadas y de aspecto plegado.
• Cristales intraeritrocitarios.

Hb C
• Hb CC padece una enfermedad -hemolítica crónica leve
-artralgias
-esplenomegalia
-ligera anemia
-ictericia.
Pte con Hb C.
Microcitosis, codocitos , cristales.
Hb SC
• Acción recíproca entre Hb C y Hb S son intensas → Enf. Hb SC parecida clínicamente a la Hb SS.
• 1: 2.600
• Hallazgos clínicos:
• NO anemia grave,
• crisis oclusivas vasc. Imp.
• ↑ frecuencia de necrosis aséptica de cabezas femorales y retinopatía.
• ↑ frecuencia muerte súbita por embolia grasa
• Ictericia no es frecuente, ni intensa
• Hematuria
Hb SC
• Hallazgos de Laboratorio:
 -Hb 10-12 g/dl
 puede o no haber cél. Falcifores en extendido
 dianocitos
 electroforesis Hb S = Hb C
Pte con Hb SC
drepanocitos, codocitos, microcitos, pueden haber cristales
Hemoglobina E
Hb E
• Sustitución de a.a 26Glu→Lys en el nucleótido 79 de la secuencia codificadora del ADNc.
• Déficit intenso de β Globina
• Produce cuadro parecido a Talasemias
• Aparición de : dianocitos
• hipocromía
• microcitosis
• anemia ligera
• Sin Esplenomegalia
Pte con Hb E
microcitosis , numerosos codocitos
Hb E
• Heterocigoto:
• -Hb > 12 g /dl
• -VCM 70-80 fl
• electroforesis:
• 70% Hb A
• 30% Hb E
• Cantidades moderadas de hematíes hipocrómicos y dianocitos
• Homocigoto:
 -Hb 11-13 g/dl
 VCM 60-70 fl
 electroforesis Hb E ,no Hb A
 Múltiples dianocitos, microcitos y cel. Hipocrómicas..
Otras Hemoglobinopatías
 Hb D
 Hb C / β Talasemia
 Hb S / β Talasemia
 Hb E / β Talasemia
 Hb S /α Talasemia
Pte con HbS / β Talasemia
hipocromía, microcitosis, codocitos, drepanocitos
Hb E/ B talasemia
anisopoikilocitosis, microcitosis, hipocromía, codocitos
Hb E/ alfa talasemia
anisopoikilocitosis,microcitosis, cel. Rojas nucleadas
 Defectos Cuantitativos

Síndromes Talasémicos
• α - Talasemia

-portador asintomático
-Rasgo de α -talasemia
-Enf. Por Hb H
-Hidops fetalis

• β - Talasemia

-Talasemia major
-Talasemia intermedia
-Talasemia minor

Talasemias α
• ETIOLOGÍA:
• Se caracteriza por la ausencia de una o más cadenas α .
• Existen 4 genes α que controlan las cadenas.
Talasemia α
• FISIOPATOLOGIA:
• Excesiva cantidad de cadenas β y cadenas γ
• Formación de Hb de Barts y H
• La curva de disiciación se desvía a la izquierda.
Talasemia α
• Las manifestaciones clínicas dependen del # de genes delectados o mutados
• A) Todos los genes α (--/--)
• hidropesia fetal
• B) 3 de los 4 genes α
• enfermedad de los Hb H
• C) 2 de los 4 genes α :
• rasgo talasémico
• D) 1 de los 4 genes α
Proceso % Hb A Hb H (B4) %Hb g/dl VCM (fl)
• portador siliente
Normal 97 0 15 90

Talasemia silente: 98-100 0 15 90

Talasemia α
• Talasémico:
Rasgo El pronóstico es variable
Homo o heterocigoto 85-95Raras incon- 12-13 70-80
• Tratamiento: clusiones
• -esplenectomía 70-95
Enfermedad de la hemoglobina H 5-30 6-10 60-70
• -No se debe administrar:
Hidropesia Fetal 0 5-10 muerte intra
• sulfonamidas, fenecetinas y vit. K
uterina
•
Talasemia β
Talasemiaβ
• Diferentes tipos de Mutaciones .
• Deleción gen β
• genes δ ,β
• genes β ,δ , Aγ
• Supresión de cadenas B:
 B0 impiden formación de cadenas B
 B+ permite formación de algunas cadenas B.

Talasemia β
• Manifestaciones clínicas:
• Talasemia B mayor o Anemia de Cooley:
 anemia intensa
 aumento de la eritropoyesis
 fascie de ardilla
 piel cobriza
 hepatoesplenomegalia con pancitopenia
 sobreviven por tranfusiones.
 Aumentan los depósitos de hierro.
 Alteraciones óseas en el cráneo
 muerte en el segundo decenio de vida.
Talasemia β
• Manifestaciones clínicas:
• Talasemia B menor:
 anemia moderada con intensa microcitosis
 Hb hasta 3g/dl por debajo de lo normal
 VCM < 70 fl
 debilidad , cansancio
Talasemia β
• Diagnóstico:
 concentraciones del doble de la Hb A2
 Hb F elevada 1-3% en Talasemia por gen B, 5-15% talasemia por gen δ β .
 Determinación del cociente de síntesis de cadenas de globina.
 In útero por análisis de ADN de corión.
 Talase

Talasemia β
• Tratamiento:
• Talasemia B grave:
 no tratada produce muerte.
 Muerte en la infancia
 Transfusiones
 esplenoctomía
 desferroxamina
 Se cura con transplante de med. Ósea
 heterocigoto con mutación talasémica B no requiere Tx.

Talasemia major
Talasemia minor

Funcion de la hemoglobina
Dra Fuentes
Hemoglobina
• Cromosoma 16
• Cadenas zeta es el equivalente embrionario de la alfa
• Los genes para las cadenas alfa estan duplicados
Hemoglobina
• Cromosoma 11
• Las cadenas se combinan de dos pares para formar las cadenas embrionaria,fetal y del adulto
• Hb Bart gamma 4
• Hb H B4

Sisntesis de Hem
• Comienza en las mitocondrias por condensacion de glicina y succinilCoA
• Delta aminolevulínico
• Abandona la mitocondria para formar el anillo pirrólico
• Porfobilinogeno
• Tetrapirrol lineal se cierra para formar el uroporfirinogeno ciclico
Sintesis de hem
• Coproporfirinogeno su formacion ocurre en el citoplasma
• Reacciones finales que forman protoporfirina IX
• Y la insercion del hierro en elnillo
• Forman el hem
Hemoglobina
• Los genes de las cadenas de globina se localizan en los cromosomas 11 y 16
• Una molecula de Hb esta formada por cuatro subunidades,cada una de las cules contiene un grupo hem
anidado en una grieta hidrofoba de una cadena proteinica la globina
Hemoglobina
• Es una molécula capaz de transportar oxigeno
• Es su capacidad de unión reversible con el oxigeno
• Reino animal existen formas monomericas y tetramericas
• Constituidas por una parte gobina y otra no proteica llamada hemo
hemoglobina
• Hemo es un grupo prostetico igual para todas las Hb
• Une forma reversible al oxigeno
• A la protoforfirina IX
• Hemo se une a la globina por union de enlaces covalentes
hemoglobina
• Hemglobina humana es tetramerica esta constituida de dos dimeros de cadenas homologas alfa y beta
• Que varian en el numero de aminoacidos
• Le confiere capacidad funcional apara la captacion de oxigeno a los tejidos
Hemoglobina
• El tetramero de hemoglobina se halla en equilibrio entre dos configuraciones espaciales
• Oxihemoglobina afinidad es grande por el O2
• desosihemoglobina
Hemoglobina
• Tipos de Hb
• Adulto
• HBA1 : alfa y beta (90-97)
• Hb A2 :alfa y delta (2%)
• HB fetal alfa y gamma (1%)
Hemoglobina
• Hemoglobina fetal
• H F alfa y gamma 70 a 90%
• HB de Bart gamma 4
• Hemglobinas embrionarias
• Gower I
• Gower II
• Portland
Hemoglobina
• P50 presion parcial de O2 a la cual la hemoglobina se encuentra saturada en un 50%
• Factores que influyen son;
• Liberacion de O2 a los tejidos
• Aumentos de temperatura
• Pco2
• Concentracion del 2-3 DFG,ph