TANGGAL LAHIR

NO KTP/ID PERSONAL NAMA SERTIFIKAT NAMA TANPA GELAR Tempat Lahir EMAIL NO. HP NPWP Jenis Kelamin
thn-bln-tgl
1 1101160509990001 Khairul Fahmi Khairul Fahmi Batu Raja 1999-09-05 khairul.f@mhs.unsyiah.ac.id 082274877661 42.499.837.5-106.000 laki-laki
2 111307220200000 Ali Tarmizi Ali Tarmizi Tenirung 2000-02-22 alitarmizi8023@gmail.com 082242960349 Laki-laki
3 1106180605990001 muhammad muhammad aceh besar 06-05-1999 muhammadhasan390@gmail.com 082211643368 956030522108000 laki laki
4 2104002010007 Aradiiansyah Putra Aradiansyah Putra Durin 09-06-2001 a_putra@mhs.unsyiah.ac.id 082294299767 laki-laki

Ket:
Kualifikasi SKT
Sub Bidang SKT Kelas I , II dan III
Contoh TA-003
BERKAS DUKUNGAN :
KTP (pdf)
1 NPWP (pdf)
2 Surat Permohonan Sertifikasi dan Registrasi (pdf)
3 Surat Pernyataan Kebenaran Data Pemohon (pdf)
4 Daftar Riwayat Hidup / Pekerjaan (pdf)
5 Pas Photo 3x4 (jpeg)
6 Ijazah (pdf)
7 Surat Keterangan dari Universitas / Perguruan Tinggi / Sekolah / Instansi (pdf)
8

Page 1 of 3
 ALAMAT SESUAI KTP

JALAN PROPINSI KODE POS KABUPATEN KUALIFIKASI SUB BIDANG NOMOR IJASAH PENDIDIKAN NAMA Sekolah/Peguruan tinggi
(wajib diisi)

Jl. Syekh Muda Waly Al-Khalidy NO 1,LABUHANHAJI BARAT aceh aceh selatan DN-06Ma/06 0014795 SMA SMAN 1 LABUHANHAJI
Dusun Guhe cinta maju Blangpegayon Gayo Lues Aceh Gayo Lues SMA SMA1 Blangpegayon
gampong lamjamee dayah, kecamatan Simpang tiga aceh Aceh Besar SMA SMKN PENERBANGAN ACEH
Dusun impres,Desa Durin,Blangkejeren,Gayo Lues aceh Gayo Lues SMK SMKN 1 GAYO LUES

Page 2 of 3
 PERPANJANG SERTIFIKAT

JURUSAN TAHUN NAMA PROYEK LOKASI MASA PEKERJAAN JABATAN NILA KONTRAK

IPA
IPA
IPA
TSM

Page 3 of 3