Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Semarang
Di
SEMARANG

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a Lengkap : dr. RIZKA SUCIWULANSARI

Alamat rumah
BANYUMANK, SEMARANG
Pekerjaan
Tempat/tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan Dokter Umum
Pendidikan Dokter Spesialis
Nomor STR
: JL. TAMAN CERIA F2E GRAHA ESTETIKA, PEDALANGAN,
: DOKTER UMUM
: SEMARANG, 15 APRIL 1989
: PEREMPUAN
: FK. UNISSULA Tahun : 2007
: FK. Tahun :
: 33.2.1.100.1.16.157490

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik (SIP) untuk tempat
praktik yang ke :

1. Nama Sarana Kesehatan : KLINIK PRATAMA NAAVAGREEN NATURAL SKINCARE

Alamat : JL. TIRTO AGUNG NO. 17B-C
Kelurahan : PEDALANGAN Kode Pos :
Kecamatan : BANYUMANIK
Hari dan Jam Praktik :

2. Nama Sarana Kesehatan :

Alamat :
Kelurahan : Kode Pos :
Kecamatan :
Hari dan Jam Praktik :

3. Nama Sarana Kesehatan :

Alamat :
Kelurahan : Kode Pos :
Kecamatan :
Hari dan Jam Praktik :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI
2. surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya
3. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktik
4. Surat ketarangan sebagai anggota Dokter Pelayanan Primer dari Perhimpunan Dokter
Keluarga Indonesia (PDKI) Persatuan Dokter Umum Indonesia (PDUI) Kota Semarang
5. Pasfoto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 6 lembar
6. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja pada
instansi atau fasilitas layanan keehatan pemerintah, atau pada instansi atau fasilitas
pelayanan kesehatan lain secara purna waktu
7. Fotocopy KTP yang masih berlaku
8. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat ijin praktik (SIP)
9. Formulir kuesioner dari Ikatan Dokter Indonesia
10. Fotocopy SK tentang pengangkatan Pegawai Negeri Sipil
11. Surat Pernyataan diatas meterai Rp 6.000,-
12. SIP asli yang habis masa berlaku untuk perpanjangan SIP.
13. Semua persyaratan rangkap dua

Semarang, …………………………………
Pemohon

(……………………………………………..)
Nama & tanda tangan
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIZKA SUCIWULANSARI

Tempat/Tanggal Lahir : SEMARANG, 15 APRIL 1989
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : DOKTER UMUM
Alamat Rumah : JL. TAMAN CERIA F2E GRAHA ESTETIKA, PEDALANGAN,
BANYUMANIK, SEMARANG
Alamat Praktik : JL. TIRTO AGUNG NO 17B-C, PEDALANGAN,
BANYUMANIK, SEMARANG

1. Nama Sarana Kesehatan : KLINIK PRATAMA NAAVAGREEN NATURAL

SKINCARE
Alamat : JL. TIRTO AGUNG NO 17B-C
Kelurahan : PEDALANGAN
Kecamatan : BANYUMANIK

2. Nama Sarana Kesehatan :

Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :

3. Nama Sarana Kesehatan :

Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :

Menyatakan :

1. Bahwa didalam pengisian kelengkapan permohoan Ijin Praktik ini apabila

tidak benar serta tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku, maka saya
bersedia dicabut Surat Ijin Praktik yang saya miliki dan dituntut sesuai
dengan peraturan yang berlaku.
2. Sanggup melengkapi kekurangan peralatan medis sebagai persyaratan Ijin
Praktik Dokter Umum/Praktik Dokter Spesialis.
3. Sanggup tidak menyediakan, memberi atau meracik obat, kecuali suntikan
dan obat emergency.
4. Sanggup melakukan pengadaan obat-obatan lewat jalur yang resmi atau di
apotik setempat.
5. Sanggup mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, yang
mengatur tentang Ijin Praktik Dokter Umum/Dokter Spesialis.

Semarang, ………………………………..

Yang menyatakan

Meterai Rp 6000,-

(……………………………………………….)