KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN TENGAH

RESOR BARITO TIMUR

NOTA DINAS
Nomor : B/ND- /KEP.8./X/2021

Kepada : Yth. Kapolres Barito Timur

Dari : KA SPKT Polres Barito Timur

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan BRIPKA LUKMANUL HAKIM

NRP 84110219 Jabatan Kanit III SPKT Polres Bartim.

1. Rujukan :

a. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2015 tanggal 11
Agustus 2015 tentang tata cara pemberian cuti dan izin di lingkungan Polri;

b. Permohonan Cuti Tahunan BRIPKA LUKMANUL HAKIM NRP 84110219 Jabatan Kanit III
SPKT Polres Bartim, tanggal 03 Desember 2021.

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini diajukan kepada KA, Cuti Tahunan
BRIPKA LUKMANUL HAKIM NRP 84110219 Jabatan Kanit III SPKT Polres Bartim, rencana
mulai Izin dilaksanakan pada tanggal 3 Desember 2021, dengan keperluan menemani istri
melahirkan, sebagaimana permohonan terlampir.

3. Demikian untuk menjadi maklum.

Tamiang Layang, 01 Desember 2021

KA SPKT POLRES BARITO TIMUR

SUHADI
INSPEKTUR POLISI DUA NRP 71050173
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR BARITO TIMUR

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda – tangan dibawah ini :

Nama : LUKMANUL HAKIM

Pangkat/NRP : BRIPKA / 84110219

Jabatan : KANIT III SPKT

Kesatuan : POLRES BARITO TIMUR

Dengan ini menyatakan sanggup kembali ke Kesatuan tepat pada waktunya sesuai dengan surat cuti
yang diberikan.

Apabila pernyataan ini tidak benar saya sanggup dikenakan sanksi dan dituntut sesuai dengan
hukum yang berlaku.

Tamiang Layang, Desember 2021

Pemohon

LUKMANUL HAKIM
BRIGADIR POLISI KEPALA NRP 84110219
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR BARITO TIMUR

PERMOHONAN CUTI

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. nama : LUKMANUL HAKIM
b. pangkat : BRIPKA
c. NRP/NIP : 84110219
d. jabatan : KANIT III SPKT

2. Dengan ini mengajukan permohonan Cuti untuk :

a. menghadiri undangan seminar, lokakarya,studi banding,atau kegiatan akademis;

b. berobat sakit;
c. mengantar / menjemput orang sakit;
d. mengantar / mengambil jenazah;
e. kepentingan pribadi;

( pilih salah satu dan beri tanda lingkaran )

Dengan ketentuan sebagai berikut :

- lama izin : 7 (Tujuh) hari kerja
- mulai tanggal : 03 Desember 2021
- tujuan : RSUD Pembalah Batung Amuntai Kab. HSU Prop. Kalimantan Selatan
- transportasi : Kendaraan R4
- pengikut : Keluarga
- keterangan : Mengantar Istri Melahirkan
- lain-lain : -

Mengetahui/Menyetujui Tamiang Layang, Desember 2021

KABAG SDM POLRES BARITO TIMUR Yang Mengajukan

STEVANUS TRI GATOT,S.B. LUKMANUL HAKIM

AJUN KOMISARIS POLISI NRP 65070731 BRIGADIR POLISI KEPALA NRP 84110219

Catatan Biro SDM :

1. Tercatat, sudah mengambil izin........................ selama.................. hari;
2. Yang bersangkutan masih, tidak berhak mengambil izin ............ selama.......hari.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR BARITO TIMUR

SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. MURJIYONO, S.Sos.

Pangkat/NRP : IPDA / 70030412

Jabatan : KASIPROPAM

Kesatuan : POLRES BARITO TIMUR

Bahwa dari pihak kami tidak keberatan untuk mengabulkan Cuti Tahunan BRIPKA
LUKMANUL HAKIM NRP 84110219 Jabatan Kanit III SPKT Polres Bartim, rencana mulai izin
dilaksanakan pada tanggal 03 Desember 2021, dengan keperluan mengantar Istri Melahirkan.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tamiang Layang, Desember 2021

KASIPROPAM POLRES BARITO TIMUR

H. MURJIYONO, S.Sos.
INSPEKTUR POLISI DUA NRP 70030412