KOP SURAT

SURAT PERMOHONAN DAN JAMINAN

Jakarta, 00 Bulan 2022

Kepada Yth,
Direktur Lantaskim
Up. Kasubdit Visa
Direktorat Jenderal Imigrasi
Jl. HR. Rasuna Said Kav.8-9 Jakarta Selatan

Perihal : Permohonan Visa dan Pernyataan Jaminan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir:
Jabatan/Pekerjaan : HRD Manager, PT. NAMA PERUSAHAAN LENGKAP
No. KTP :
Alamat :

Mengajukan permohonan Visa 211B untuk tamu asing kami, dengan data sebagai berikut:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl. Lahir :
No. Paspor :
Masa Berlaku :
Kewarganegaraan :
Lokasi WNA saat ini : Di Luar Wilayah Indonesia

Kedatangan salah seorang tamu asing kami dalam rangka calon TKA dalam uji coba pada PT. NAMA
PERUSAHAAN LENGKAP

Sebagai penjamin, saya bertanggung jawab penuh atas segala :

1. Tingah laku dari orang asing yang bersangkutan selama berada di Indonesia.
2. Biaya yang timbul akibat keberadaan orang asing tersebut selama di Indonesia sampai dengan
pemulangannya ke negara asal.
3. Saya juga menjamin orang asing tersebut tidak akan bekerja selama di Indonesia sampai kembali ke
negara asal.

Demikian surat ini saya sampaikan agar mendapatkan persetujuan dari Bapak.
Atas perhatian dan kerjasamanya saya sampaikan terimakasih.

Hormat Saya,

Materai, cap&ttd

NAMA
HRD Manager