RM 01.

01

PENDAFTARAN PASIEN BARU

No. Rekam Medis
Isilah sesuai KTP/ID lainnya, Rumah Sakit tidak bertanggung jawab atas masalah (Diisi oleh petugas)
yang timbul atas ketidak lengkapan dan ketidak tepatan pengisian identitas pasien.
HARAP DITULIS DENGAN HURUF BALOK

Kartu identitas yang digunakan : KTP …………….. No. ………………………………………………..

Data Pasien
Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………….…L/P
Tempat/ Tanggal Lahir : ……………………………………………… Umur :…………………Th/Bln/Hr
Golongan Darah : A B AB O Alergi : ……….……………………………………
Agama : Islam Katolik Kristen Hindu Budha Khong Hu Cu
Status : Menikah Belum Menikah Duda/Janda Di Bawah Umur
Nama Keluarga : Suami/Istri Orang Tua Anak Saudara Kakak/Adik
: ………………………………………………………….............................................
Pekerjaan : ………………………………………………………….............................................
Pendidikan Terakhir : Belum/Tdk Sekolah SD SMP SMA Diploma Sarjana
Suku : Jawa Madura ……………… Kewarganegaraan: WNI WNA
Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………… No ……...…
RT : …….. RW : …..…. Kel/Desa : ………………………………………………..
Kec : ……………………………….. Kota/ Kab : ………………………………….
Telepon Rumah : …………………………………… HP : ……………………………………………
Penanggung Jawab
Nama : ………………………………………………………….............................................
Alamat : ………………………………………………………….............................................
Hubungan Dengan Pasien : Saya Sendiri Suami/Istri Orang Tua Anak Saudara Kakak/Adik
Pekerjaan : …………………………………… No.Telepon/HP : …………………….………..
Pembayaran Ringkasan Masuk
Pembayaran : Sendiri Kerja Sama Tanggal Datang : …………………… Jam : ……..
Instansi Kerja : …………………………………………. Nama Perujuk : ……………………………………
Nama Asuransi : …………………………………………. Alamat Perujuk : ……………………………………
Nomor Asuransi : …………………………………………. Inst. Yg dituju : IGD Ka.Ber Perinatologi
Lab Radiologi K. Operasi
Poli ……….…. ……………..
Keg. Khusus : ……………………………………

Pendaftar, Petugas Verifikasi,

________________________ ________________________

RSKM/rev1/12.2015/01