Jl. Budi Kemuliaan No.

25 Jakarta 10110
Telp. (021) 384 2828
Fax. (021) 345 0804
E-mail : stikbudikemuliaan@gmail.com
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
FORMAT
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

Medical Record :
Nama Pengkaji : Rizka Noviliani
Hari/Tanggal : Kamis, 27 Mei 2021
Waktu Pengkajian : 09.00
Tempat Pengkajian :PMB
PENGKAJIAN
Keluhan utama : Ridak bisa menyusui

Quick Check :
Perdarahan Pervaginam : Sedikit, darah nifas
Sakit kepala hebat : Tidak ada
Pandangan kabur : Tidak ada
Nyeri ulu hati : Tidak ada
Nyeri perut hebat : Mulas Sedikit
Nyeri Perineum : Tidak ada
Febris / Demam : Tidak ada

Skrining Covid
Hilang Indra Penciuman : Tidak ada
Batuk kering : Tidak ada
Diare : -
Sakit kepala :-
Perubahan warna kulit : Ada
Nyeri dada :-

A. IDENTITAS
Nama Ibu : Ny. Zaenab. Nama Ayah : Tn. Joko
Umur : 19 Tahun Umur : 22 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA. Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Betawi Suku Bangsa : Betawi
Alamat : Jl. Tomang raya Alamat : Jl. Tomang Raya
No. Telp : 081245678 No Telp : 0812345678
Alamat Kantor : Jl. Tomang Raya Alamat Kantor : Jl Tomang Raya
No. Telp Kantor : 0219023456 No.Telp Kantor : 02190223344
 Jl. Budi Kemuliaan No.25 Jakarta 10110
Telp. (021) 384 2828
Fax. (021) 345 0804
E-mail : stikbudikemuliaan@gmail.com
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

B. DATA SUBJEKTIF :
1. Antenatal :
Pemeriksaan di : Klinik Bidan
Komplikasi Persalinan : Tidak ada
Usia kehamilan : 39-40 minggu
Para : 1 ( anak pertama)
2. Riwayat Persalinan
Persalinan lahir tanggal : 25 Mei 2021
Jenis kelamin : Laki Laki
Perdarahan kala III : 100 cc
Perdarahan kala IV : 50cc
Perdarahan total : 150cc
Jenis persalinan : Spontan/Normal
Placenta : Lahir Spontan
Perineum : Grade II
Anastesi : Lidokain
Jahitan :Jelujur
Infus cairan :-
Transfusi darah :-
Pola istirahat/Tidur : Ibu cukup tidur
Malam : 6 jam
Siang : 1 jam

3. Masalah :
Eliminasi :
BAB : Belum BAB
BAK : 6 kali/hari, warna kuning jernih, berbau khas urin
Nutrisi (frekuensi) : makan 2 kali, porsi nasi ¼ piring, sayur bening, lauk, buah, air putih 4
gelas
Jenis makanan yang dikonsumsi : Nasi, Sayuran Hijau, Ikan, Ayam, Daging, Telur
Jenis makanan yang dipantang : Tidak Ada
Hidrasi : 3 liter (air)
Obat yang dikonsumsi : Vit tambah darah
Mobilisasi : Sudah bisa BAK sendiri
 Jl. Budi Kemuliaan No.25 Jakarta 10110
Telp. (021) 384 2828
Fax. (021) 345 0804
E-mail : stikbudikemuliaan@gmail.com
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dukungan keluarga : Sangat Support dalam memenuhi nutrisi maupun dukungan emosional
(perhatian)
Adat istiadat yang berhubungan dengan Nifas : Tidak ada

C. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : CM (compos mentis)
Keadaan emosional : Stabil
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
Pernafasan : 21x//menit
Suhu : 36℃

2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : rambut pendek, bersih, tidak berketombe, keramas 3x dalam seminggu
Muka : Tidakpucat Edema : Tidak edema
Mata : Normal Konjungtiva : Tidak Pucat
Sklera : Tidak Ikterik (kuning)
Mulut/gigi : Tidak Ada Caries gigi, bibir tidak pecah-pecah, tidak stomatitis
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada
Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak ada

3. Dada dan axilla (ketiak)

Payudara : Simetris dan membesar
Areola : coklat
Putting susu : Menonjol
Pengeluaran : Ada pengeluaran (ASI)
Axilla : Tidak ada benjolan

4. Abdomen : tidak ada bekas luka operasi Kembung : Tidak Kembung

Massa : 350 gram
TFU : Masih teraba 2 jari diatas pusat Kontraksi : baik
Kandung kemih : Kosong
 Jl. Budi Kemuliaan No.25 Jakarta 10110
Telp. (021) 384 2828
Fax. (021) 345 0804
E-mail : stikbudikemuliaan@gmail.com
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

5. Ekstrimitas
Edema : Tidak ada
Varices : Tidak Ada
Tanda Homan : Tidak ada

6. Ano genital
Vulva : Bersih
Lochea : Lochea rubra
Perineum : Grade II, laserasi jelujur
Penyembuhan luka jahitan : Masih basaj
Anus : tidak ada haemoroid
Kebersihan : baik

7. Pemeriksaan Penunjang ( tidak dilakukan)

Laboratorium : Darah Gol darah :A Rh :+
Hb : 10gram
8. Pemeriksaan Bayi
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : CM
Refleks : Rooting : ada
Sucking : ada
Swallowing : ada
Keadaan tali pusat : masih basah
Berat badan : 3100gram

ANALISA
Diagnosa : P1 A0 dengan nifas 2 hari
Masalah : Tidak Bisa menyusui
Kebutuhan : Tidak ada

PENATALAKSANAAN

1. Memberi ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dalam keadaan normal yaitu
TD 120/80 mmhg, N : 80 x/menit, Suhu : 36oc ,Rr : 22 x/menit, TFU tidak teraba di atas simpisis. Ibu
mengerti tentang hasil pemeriksaan
 Jl. Budi Kemuliaan No.25 Jakarta 10110
Telp. (021) 384 2828
Fax. (021) 345 0804
E-mail : stikbudikemuliaan@gmail.com
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Menganjurkan ibu untuk banyak mengonsumsi makanan bergizi seperti sayuran hijau, kacang-kacangan,
hati, telur, ikan, buah-buahan. Hasil : ibu mengerti dan akan mengonsumsi makanan bergizi
3. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup apalagi ketika bayi tidur ibu juga ikut tidur. ibu mengerti dan
bersedia untuk istirahat apalagi ketika bayi tidur
4. Memberikan therapy tablet Fe pada ibu dianjurkan minum 1x1 pada malam hari. Hasil : ibu mengerti dan
bersedia untuk minum Fe
5. Menganjurkan ibu selalu memberikan ASI kepada bayi saat bayi terjaga setiap 2 jam sekali atau setiap bayi
ingin menyusu, ibu bersedia selalu menyusui bayinya
6. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi seperti tidur miring kanan kiri agar involusi uterus berjalan dengan
normal, ibu mengerti dan memahaminya
7. Memberi tahu ibu tanda – tanda bahaya pada masa nifas seperti pengeluaran pevaginam , payudara
bengkak kemerahan dan panas, sakit kepala hebat, nyeri epigastrik, penglihatan kabur. Bila ada tanda –
tana tersebut ibu wajib melaporkan ke tenaga kesehatan. Ibu mengerti dan akan memberi tahu bila ada
tanda – tanda tersebut.
8. Menganjurkan ibu untuk rajin membersihkan alat genetalianya (vulva hygine). Ibu akan bersedia
membersihkan nya.