DOKUMENTASI PENGKAJIAN PASIEN

Nama : Ny. E
Umur : 42 th
Tempat / tanggal lahir : pekanbaru,29 oktober 1978
Tempat tinggal : pekanbaru
Riwayat kesehatan dulu : sering BAB 4 kali dalam sehari
Riwayat kesehatan sekarang : sakit kepala
KASUS 1

Keluhan utama : pasien mengeluh,kepala terasa pusing, dan badan terasa lemas mata
berkunang-kunang.

Keluhan sebelumnya : pasien mengeluh perut mulas, nyeri , warning BAB 4 kali dalam
sehari dan fasesnya cair.

Riwayat penyakit sekarang : pasien mengatakan sejak 2 hari yang lalu sering merasakan pusing,
badannya terasa lemas, mata berkunang-kunang dan sering BAB 4 kali dalam sehari, tidak nafsu
makan dan merasakan nyeri bagian perut seperti di remas-remas, skala 5 (1-10) nyerinya hilang
timbul, suhu tubuh pasien 37,4℃, nadi 60x/menit, nafas 21x/menit dan tekanan darah pasien ,
130/80 mmhg,di karenakan kondisinya semangkin lemah akhirnya pasien di bawa ke rumah sakit
PMC dan di rawat di ruang melati.
 DATA PENYEBAB MASALAH KEP

A.Data subjektif Agen pencedera fisiologisl Nyeri akut

#pasien mengatakan sejak 2 hari
yang lalu perut selalu mulas
#pasien mengatakan sering BAB
4 kali sehari dan fasenya lancer
# pasien mengatakan dia merasa
sering pusing
# pasien mengatakan matanya
bekunang-kunang
# pasien mangatakan tidak nafsu
makan
#pasien mengatakan nyeri

B.Data objektif
# dari hasil pemeriksaan ttv
Suhu : 37,4℃
Nadi : 60x/menit
Nafas : 21x/menit
Tekanan darah : 130/80 mmhg
P = penyebab : diare
Q= kualitas : seperti di remas-
remas
R= penyebaran : dibagian perut
S= skalanya : 5
T= waktu : hilang timbul
Hari/ Diagnosis Kriteria Intervensi kep Nama paraf
tanggal kep hasil perawat

Minggu,17 Nyeri akut Setelah di manajemen nyeri akut Sri

Febriari 2021 b.d agen lakukan O:-identifikasi lokasi, bulandari
pencedera intervensi karakteristik,durasi
fisiologis d.d keperawatan frekuensi,kualitas,intensitas
tekanan 1x1 jam nyeri.
darah maka tingkat -Identifikasi skala nyeri
meningkat , nyeri -identifikasi factor yang
nafsu makan menurun memperberat dan
berubah dengan memperingan nyeri
kriteria: T:-kontrol lingkungan yang
1.keluhan memperberat rasa
nyeri turun nyeri(suhu ruangan,
(3) pencahayaan,kebisingan)
2.tekanan -fasilitas istirahat dan tidur
darah -pertimbangkan jenis dan
membaik sumber nyeri dalam
3.nafsu pemilihan strategi
makan merendakan nyeri
membaik E:-jelaskan
penyebab,periode,dan
pemicu nyeri
-jelaskan strategi
meredahkan nyeri
-anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
K:-kolaborasi pemberian
analgetik,jika perlu