RUMAH SAKIT RIZANI RM...........

RM...........
Jl. Raya Surabaya – Situbondo KM. 135 Sumberejo,
Nomor RM :
Nama Pasien :
Nomor RM : RM...........
: ....
Tempat, Tggl LahirNama ....
Kecamatan Paiton Kabupaten Probolinggo Pasien :
Tempat tempel stiker
Telp. (0335) 773444. Fax (0335) 774556 Email : rizani.rs@gmail.com

VISUM ET REPERTUM JENAZAH

PRO JUSTITIA

Nomor : _____/_______/_______/_____

Berhubungan dengan adanya surat permintaan Visum Et Repertum Jenazah tertanggal…………….

Nomor ……../…./…../…………/…….. dari saudara…………………………. Pangkat ……………………
jabatan …………………….. alamat ……………………………………… yang kami terima pada tanggal
……………………….. jam …………., maka kami yang bertanda tangan dibawah ini dokter
…………………….. sebagai dokter…………………… Rumah Sakit Rizani Paiton telah melakukan :

Pemeriksaan luar pada tanggal ……………. Jam…………. dan pemeriksaaan dalam pada
tanggal……………. Jam……. di Rumah Sakit Rizani Paiton terhadap jenazah yang menurut surat tersebut
di atas sebagai berikut :

Nama :

Jenis kelamin :

Umur : tahun,

Bangsa :

Pekerjaan :

Alamat :

Dugaan meninggal karena ………………………

Korban datang ke Rumah Sakit Rizani pada tanggal ……………………. Jam………

Korban ditemukan meniggal di …………………………………. Pada tanggal ………………..jam……….

Jenazah dibawa ke Rumah Sakit Rizani Paiton oleh polisi dengan kendaraan bernomor
polisi…………………. Pada tanggal ………………… jam………….
PEMERIKSAAN LUAR TANGGAL________________________________

Nama :

Jeis kelamin :

Umur :

Alamat :

Pemeriksaan

Kepala :

Leher :

Dada :

Perut :

Punggung :

Panggul :

Alat Kelamin :

Alat Gerak :

Tangan Kanan :

Tangan Kiri :

Kaki Kanan :

Kaki Kiri :

TIDAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN DALAM (AUTOPSI)

Kesimpulan…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Demikian Visum Et Repertum dibuat atas sumpah / janji sebagai Dokter pada waktu pemangku
jabatan saya.

Probolinggo,

( )