PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG
Jl. Lintas Kepahiang Bengkulu Tebat Monok Telepon (0732)-391425

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

No : 445/……./RS 1.2

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Made Agung Tirta Permata Sari,Sp,KJ
SIP : 503/031/SIPD/DPMPTSP/2021
Jabatan : DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA
Instansi : RSUD Kepahiang

Telah melakukan pemeriksaan psikiatrik pada Tanggal …..…,Bulan ……….………….,

Tahun ……………., Terhadap :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Pernikahan :
Alamat :

Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini :

1. Psikopatologi
Ditemukan/ tidak ditemukan tanda/ gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat
menggangguaktivitas kehidupan sehari-hari.
2. Kepribadian
Ditemukan/ tidak ditemukan tanda/ gejala gangguan kepribadian yang bermakna dan
dapat menggangguaktivitas kehidupan sehari hari
3. Kesehatan
4. Fungsi Eksekutif
Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan
sebenarnya untuk keperluan
……………………………………………………………………………………………*

Kepahiang,…………………..20

Dokter Pemeriksa

……………………………………….
NIP.