SURAT PERNYATAAN TALAK/CERAI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : RATNO

Tempat, Tanggal Lahir : Jawa Timur, 03-07-1970

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Alamat : Dusun Teladas Baru Kel. Teladas Rt/Rw 003/004

Kec. Dente Teladas Kab. Tulang Bawang

Selanjutnya disebut pihak pertama (suami) dengan kesadaran dan tanpa paksaan atau tekanan
dari pihak manapun juga, maka dengan ini pada hari ini saya pihak pertama (suami), menyatakan
atau memberikan talak 1, 2, 3 kepada :

Nama : SUNARTI

Tempat, Tanggal Lahir : Jawa Timur, 15-08-1976

Agama : Islam

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Dusun Teladas Baru Kel. Teladas Rt/Rw 003/004

Kec. Dente Teladas Kab. Tulang Bawang

Selanjutnya disebut pihak kedua (istri), bahwa sejak hari ini Rabu tanggal 16 Februari Tahun
2022 saudari SUNARTI bin SUPIYAN sudah bukan istri saya lagi menurut syariat islam, dan
persoalan-persoalan yang berkaitan dengan mantan istri saya tersebut bukan menjadi tanggung
jawab saya lagi.

Bilamana saudari SUNARTI bin SUPIYAN mendapatkan jodoh dikemudian hari dengan orang
lain, saya persilahkan menikah lagi, dan saya tidak menuntut atau menggugat kepada siapapun
dan begitu juga dengan sebaliknya.

Demikian surat pernytaan talak/cerai ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Dente Makmur, 16 Februari 2022

Pihak Kedua Pihak Pertama

(SUNARTI) (RATNO)

Saksi-saksi : Saksi-saksi :

1................................ 1................................

2................................ 2................................