FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL

BEDAH DI RUANG RAWAT INAP

MAHASISWA PRODI NERS PONTIANAK JURUSAN

KEPERAWATAN POLTEKKES PONTIANAK

Nama Mahasiswa :

N I M :

Ruangan :

Tanggal/Hari Pengkajian : Jam :

I. IDENTITAS KLIEN.
Inisial Klien : No. Reg:

Umur : Tgl. MRS :

Jenis Kelamin : Diagnosa :

Suku/Bangsa :

Agama :

Pekerjaan:

Pendidikan :

Alamat :

Penanggung : Askes / Jamkesda / Jamkesmas/ Sendiri

II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Keluhan Utama:

a. Saat MRS :
b. Saat Pengkajian :

Riwayat Penyakit Sekarang :

(narasikan kronologi keluhan utama sampai pasien menjalani perawatan di pelayanan
kesehatan, upaya yang telah dilakukan baik dirumah atau di fasilitas kesehatan)

Riwayat Penyakit Dahulu :

Penyakit berat yang pernah diderita : Hipertensi ( ), DM ( ), lain-lain

……..

Terapi/operasi yang pernah dilakukan :

Obat-obat yang biasa dikonsumsi :

Kebiasaan berobat :

Alergi :

Kebiasaan merokok / alcohol :

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat Kesehatan Keluarga dan Genogram :

Riwayat Kesehatan lainnya :

Alat Bantu yang dipakai :

- Gigi palsu : ( ) ya ( ) tidak

- Kaca mata : ( ) ya ( ) tidak
- Pendengaran : ( ) ya ( ) tidak
- Riwayat Lingkungan

Jenis Rumah Pekerjaan

Kebersihan

Bahaya Kecelakaan

Polusi

Ventilasi
 Pencahayaan

Masalah :…………………………………………………………………………………………………………………….

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Tingkat Ketergantungan : ( ) ringan ( ) sebagian ( ) total

Tanda-tanda vital, TB dan BB :

S : … C. N : ..….. x/mnt. TD : ……/….… mmHg. RR : …… x/mnt. HR : …. x/mnt.

( ) axial ( ) teratur ( ) lengan kiri ( ) normal ( ) Teratur

( ) rektal ( ) tidak teratur ( ) lengan kanan ( ) cyanosis ( ) tidak

Teratur

( ) oral ( ) kuat ( ) berbaring ( ) cheynestoke

( ) lemah ( ) duduk ( ) kusmaul

Lainnya (sebutkan) –

TB: ……………. Cm. BB : …… kg.

Kekuatan Otot: ( ki ) ( ka )

SISTEM TUBUH:

Pernapasan ( B1 : Breathing )

Hidung : Asimetris ( ), deviasi septum ( ), Epistaksis ( ), lain-lain ……………...

Trakhea : Deviasi trachea ( ), disfagia ( )

( ) nyeri ( ) dyspnea ( ) orthopnea ( ) cyanosis ( ) batuk darah

( ) napas dangkal ( ) retraksi dada ( ) sputum ( ) tracheostomy ( ) respirator

Suara Tambah :

( ) wheezing : lokasi ………………………

( ) ronchi : lokasi ………………………

( ) rales : lokasi ………………………

( ) crackles : lokasi ………………………

( ) stridor : lokasi ………………………

Benduk dada :

( ) simetris ( ) tidak simetris ( ) lainnya (sebutkan) ……………..

Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

( ) nyeri dada ( ) pusing ( ) sakit kepala ( ) palpitasi ( ) clubbing finger

Suara jantung :

( ) normal ( S1/S2 tunggal )

( ) kelainan: S3 ( ), S4 ( ), Mur-mur ( ), Gallop ( ),

Edema :

( ) palpebra ( ) anasarka ( ) extremitas atas ( ) extremitas bawah ( ) ascites ( )

tda ada

( ) lainnya (sebutkan ) : …………………………………………..

Persyrafan ( B3 : Brain )

( ) composmentis ( ) apatis ( ) somnolent ( ) sopor ( ) koma ()

gelisah

Glasgow Coma Scale ( GCS ) :

E: V: M: Nilai total :

Kepala wajah

( ) t.a.k ( ) t.a.k

( ) mesosepal ( ) asimetris

( ) asimetris ( ) bell palsy

( ) hematoma ( ) kel. Congenital

Mata :

Sklera : ( ) putih ( ) icterus ( ) merah ( ) perdarahan

Konjungtiva : ( ) pucat ( ) merah muda

Pupil : ( ) isokor ( ) anisokor ( ) miosis ( ) midriasis

Leher ( sebutkan) : kesulitan menelan ( ), suara parau ( ), pembesaran tyroid ( ), PVJ (

)

Refleks Tendon Normal:

Bisep ( + ), Trisep ( + ), Brakhialis ( + ), Patella ( + ), Achiles ( +

)

Refleks Tidak Normal:

Kaku kuduk ( ), Babinski’s ( ), Bruzinski’s I ( ), Bruzinski’s II ( ), Kernig Sign ( )

Persepsi sensori :

Pendengaran :

- Kiri : ( ) baik, ( ) tidak baik

- Kanan : ( ) baik, ( ) tidak baik

Penciuman : ( ) baik, ( ) tidak baik

Pengecapan : Manis : ( ) baik ( ) tidak,

Asin : ( ) baik ( ) tidak

Panit : ( ) baik ( ) tidak

Penglihatan : ( ) baik ( ) tidak

- Kiri : ( ) baik ( ) tidak

- kanan : ( ) baik ( ) tidak

Alat Bantu : ……………………………………………………………

Perabaan : Panas : ( ) baik ( ) tidak

Dingin : ( ) baik ( ) tidak

Tekan : ( ) baik ( ) tidak

Perkemihan-Eliminasi Uri ( B4 : Bladder )

Produksi urine : ± …… ml. Frekuensi : ………….. x/hari

Warna : …………….. Bau :

( ) oliguri ( ) poliuri ( ) dysuri ( ) hematuri ( ) nocturi ( ) nyeri ( ) dipasang

kateter

( ) menetes ( ) panas ( ) sering ( ) inkotinen ( ) retensi ( ) cictotomi ( ) tadak ada

masalah

Lainnya ( sebutkan) --

Pencernaan- Eliminasi Alvi (B5 : Bowel )

Mulut dan tenggorok : mukosa lembab ( ) merah muda ( ),

kesulitan menelan ( )

Abdomen : distensi ( ), nyeri tekan ( ), H/L tidak teraba

Rectum :

BAB : …… x/hari, konsistensi : ……………………

( ) diare ( ) konstipasi ( ) feses berdarah ( ) tidak terasa

( ) kesulitan

( ) melena ( ) colostomi ( ) wasir ( ) pencahar

( ) lavament

( ) tidak ada masalah

Lainnya ( sebutkan ) …………………………………

Diet :

Tulang-Otot-Integumen ( B6 : Bone )

Kemampuan pergerakan sendi ( ) bebas ( ) terbatas

- Parese : ( ) ya ( ) tidak

- Paralise : ( ) ya ( ) tidak

- Hemiparese : ( ) ya ( ) tidak

- Lainnya ( Sebutkan ) --

Extremitas :

- Atas : ( ) tidak ada kelainan ( ) peradangan ( ) patah

tulang ( ) perlukaan

Lokasinya ………………..

- Bawah : ( ) tidak ada kelainan ( ) peradangan ( ) patah

tulang ( ) perlukaan

Lokasinya ………………..
Tulang belakang : kifosis ( ), lordosis ( ), skoliosis ( ),

Nyeri ( )

Kulit :

- Warna kulit : ( ) ikterik ( ) cyanotik ( ) pucat ( ) kemerahan

( ) pigmentasi

- Akral : ( ) hangat ( ) panas ( ) dingin kering

( ) dingin basah

- Turgor : elastis ………. detik normal 2-3 detik

Sistem Endokrin

Terapi hormon : …

Karakteristik sex sekunder : ( ) normal ( ) tidak

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik :

( ) Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa.

( ) Kekeringan kulit atau rambut

( ) Exopthalmus

( ) Goiter

( ) Hipoglikemia

( ) Tidak toleran terhadap panas

( ) Tidak toleran terhadap dingin

( ) Polidipsi

( ) Poliphagi

( ) Poliuria

( ) Postural hipotensi

( ) Kelemahan
 ( ) lainnya ( sebutkan ) :

System

Reproduksi Laki-

laki :

- Kelamin : Bentuk ( ) normal ( ) tidak normal (jelaskan) ……………………………

Kebersihan ( ) bersih ( ) kotor (jelaskan) ……………………………. ……

IV. POLA AKTIVITAS.

1. Pola Aktivitas-Latihan
Jenis Di Rumah Di RS

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Berjalan

Naik tangga

Masalah :…………………………………………………………………………………………

2. Pola Nutrisi-Metabolik
Jenis Di Rumah Di RS

Jenis diet/makanan

Frekuensi/pola

Porsi yang dihabiskan

Komposisi menu

Pantangan

Nafsu makan

Fluktuasi BB 6 bln terakhir

Sukar menelan (padat/cair)

Pemakaian gigi palsu (area)

Riw. Mslh penyembuhan luka

Masalah :…………………………………………………………………………………………………………………….

3. Pola Eliminasi
Jenis Di Rumah Di RS

BAB

Frekuensi/pola

Konsistensi

Warna & bau

Kesulitan

Upaya Mengatasi

BAK

Frekuensi/pola

Warna & bau

Konsistensi

Kesulitan

Upaya Mengatasi

Masalah :…………………………………………………………………………………………………………………….

4. Pola Tidur-Istirahat
Jenis Di Rumah Di RS

Tidur siang

Lamanya

Jam… s/d …..

Kenyamanan setelah tidur

Tidur malam

Lamanya

Jam… s/d …..

 Kenyamanan setelah tidur

Kebiasaan sebelum tidur

Kesulitan

Upaya yg dilakukan

Masalah :…………………………………………………………………………………………………………………….

5. Pola Kebersihan Diri

Jenis Di Rumah Di RS

Mandi : Frekuensi

Penggunaan sabun

Keramas : Frekuensi

Penggunaan sampo

Gosok gigi : Frekuensi

Penggunaan Pasta gigi

Kesulitan

Upaya yg dilakukan

Masalah :…………………………………………………………………………………………………………………….

V. PSIKOSOSIAL.
Sosial/Interaksi :

Dukungan keluarga :

( ) aktif ( ) kurang ( ) tidak ada

Dukungan Kelompok/teman/masyarakat :

( ) aktif ( ) kurang ( ) tidak ada

Reaksi saat interaksi :

( ) tidak kooperatif ( ) bermusuhan

( ) mudah tersinggung ( ) defensif

( ) curiga ( ) kontak mata ( ) lainnya (sebutkan)……………………………….

Konflik yang terjadi terhadap :

( ) peran ( ) nilai

( ) lainnya (sebutkan)………………………..

Spiritual :

Konsep tentang penguasa kehidupan :

( ) Tuhan ( ) Allah ( ) Dewa

( ) lainnya (sebutkan) ………………………….

Sumber kekuatan/harapan saat sakit :

( ) Tuhan ( ) Allah ( ) Dewa

( ) lainnya (sebutkan) ………………………….

Ritual Agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini

( ) Sholat ( ) baca kita suci

( ) lainnya (sebutkan) …………………………………….

Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan

saat ini :

( ) lewat ibawah ( ) Rohaniawan

( ) Lainnya (sebutkan) ………………………………

Upaya Kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama

: ( ) makanan ( ) Tindakan ( ) obat-obatan

( ) lainnya (sebutkan) ……………..

Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini

: ( ) Ya ( ) Tidak

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan

: ( ) Ya ( ) Tidak

Persepsi terhadap penyebab penyakit :

( ) Hukuman ( )

Cobaan/peringatan ( ) lainnya (sebutkan)

…………………

Kebutuhan Pembelajaran :

Pengetahuan tentang penyebab penyakit :

( ) Ya ( ) Tidak ( ) keliru

Alasan :

Pengetahuan tentang proses perjalanan penyakit/proses penularan

: ( ) Ya ( ) Tidak ( ) keliru

( ) lainnya (sebutkan)

Pengetahuan tentang upaya penyembuhan penyakit :

( ) pengobatan ( ) Pembedahan Perawatan ( ) nutrisi

( ) lainnya (sebutkan)

Pengetahuan tentang pemeriksaan diagnostik (jelaskan) :

Laboratorium :
 Radiologi :

Lainnya :

Gejala/tanda kekambuhan :

( ) Ya ( ) sebagian ( ) Keliru

lainnya(sebutkan) ……………….

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :

- Darah :

- Urin :

- Sputum :

-X Ray :

Lain-lain (sebutkan)

VII. TERAPI MEDIS

-

Tanda tangan
 ( ……………………………… )

ANALISA DATA

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MASALAH PARAF

MUNCUL TERATASI
RENCANA KEPERAWATAN

No. TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN KRITERIA
HASIL

SLKI: SIKI:

Kriteria Hasil:

Tingkat
Ketergantungan:

CATATAN KEPERAWATAN DAN PERKEMBANGAN

No. TANGGAL TINDAKAN DAN PARAF EVALUASI ( SOAP PARAF

RESPON/ HASIL
DAN JAM ) DAN JAM

Subjek:

Objek:

Analisa:

Planning: