FRM/DCR/109

Form CMS-9b
FORMULIR REGISTRASI CMS E-TAX PEMDA
E-Tax DKI Jakarta E-Tax Non DKI Jakarta
DATA CLIENT DIISI DENGAN HURUF CETAK

Bentuk Perusahaan
Badan Hukum Non Badan Hukum Badan Hukum Asing: Negara …………………………
Jenis Perusahaan
PT CV Koperasi ………………….
Nama Perusahaan (diisi sesuai Akta)

Bidang Usaha
Restoran Hiburan Parkir Hotel
NPWP NPWPD

Alamat Perusahaan

Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi
Kode Pos
Telepon Facsimile
- -
Email Perusahaan

REKENING YANG DIDAFTARKAN

Nomor : - - - -
Nama :
Kepemilikan rekening : Sendiri Pihak lain

Nomor : - - - -
Nama :
Kepemilikan rekening : Sendiri Pihak lain

Nomor : - - - -
Nama :
Kepemilikan rekening : Sendiri Pihak lain

Limit Per Transaksi : Rp. …………………………

KETERANGAN :
- Rekening Sendiri adalah rekening atas nama Client.
- Rekening Pihak Lain adalah rekening BUKAN atas nama Client dan WAJIB melampirkan Surat Kuasa.
- Limit Per Transaksi adalah limit maksimal transaksi autodebet

Paraf
Halaman 1 dari 3
 Form CMS-9b
FORMULIR REGISTRASI CMS E-TAX PEMDA

USER SYSTEM ADMINISTRATOR*) & OPERASIONAL**) MELAMPIRKAN KARTU IDENTITAS

1. ***) User ID : S Y S A D M I N & S I G N E R

Nama Tanda tangan:

Jabatan

Email ****)

Telepon HP
- -
Identitas : Jenis KTP SIM Paspor KITAS Lainnya: ………….
Nomor
Tmp./tgl. lahir / - -
Masa berlaku - -
Diterbitkan di
Alamat

Nama gadis ibu kandung

2. ***) User ID : A D M I N & M A K E R

Nama Tanda tangan:

Jabatan

Email ****)

Telepon No. HP
- -
Identitas : Jenis KTP SIM Paspor KITAS Lainnya: ………….
Nomor
Tmp./tgl. lahir / - -
Masa berlaku - -
Diterbitkan di
Alamat

Nama gadis ibu kandung

*) User Administrator (Admin & SysAdmin ) adalah User yang berfungsi hanya untuk mengelola User Operasional
**) User Operasional (Maker dan Signer) adalah User yang berfungsi untuk melakukan transaksi serta melihat dan mengirim laporan
***) Seluruh kolom isian wajib diisi
***) Pastikan kerahasiaan dan keamanan email karena akan digunakan untuk keperluan pengiriman password dan data CMS lainnya

Paraf
Halaman 2 dari 3
 Form CMS-9b
FORMULIR REGISTRASI CMS E-TAX PEMDA

PERNYATAAN NASABAH :
1. Dengan ini kami menyatakan bahwa data dan informasi yang kami berikan dalam formulir ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan.
2. Dengan ini kami memberikan kuasa kepada nama yang ditunjuk dalam kolom User Admin dan User
SysAdmin untuk bertindak atas nama Pemberi Kuasa melaksanakan hal-hal yang diperlukan untuk
menjalankan Cash Management System ini untuk kepentingan kami.
3. Penggunaan User Admin dan User SysAdmin setelah ditandatanganinya formulir ini sepenuhnya menjadi
tanggungjawab kami.
4. Dua User Operasional (Maker dan Signer) E-Tax di-generate secara otomatis oleh system dengan mengacu
Data Admin dan SysAdmin.

….……………………... , …. …………… 20….

Materai
6000

…………………………………….. *)
……………………………………..
*) Pemimpin Perusahaan atau yang ditunjuk mewakili ( Tanda-tangan, Nama, Jabatan, Cap Stempel Perusahaan )
perusahaan menurut kebijakan perusahaan.

Diisi oleh Bank

UKER PEMRAKARSA : ……………………………………… Kode :

UKER PEMBUKU : ……………………………………… Kode :

KOLOM VERIFIKASI DAN REKOMENDASI :

Catatan :

………………… , …. ……………… 20….

PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO), TBK.
DIVISI/KANWIL/KANCA/KCP ……..…………………

……………………….. ………………………..
……………………….. ………………………..

Halaman 3 dari 3