SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG

TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG
DIANCAM PIDANA PENJARA 5 ( LIMA ) TAHUN ATAU LEBIH
___________________________________________________________________________

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ismail Zam Zam

N.I.K. : 3515121803900001
Tempat, Tanggal Lahir : Sidoarjo, 18-03-1990
Jenis Kelamin : Pria
Status Perkawinan : Kawin
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Simo Rukun 5 / 40 RT. 005 RW. 004 Kelurahan Simomulyo
Kecamatan Sukomanunggal Kota Surabaya
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana / tidak sedang
dalam proses perkara pidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam denan pidana penjara 5
( lima ) tahun atau lebih., Apabila dikemudian hari terdapat / diketemukan ketidaksesuaian
atas pernyataan yang saya buat maka saya bersedia dituntut di Pengadilan sesuai peraturan
hukum yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk melengkapi persyaratan administrasi
guna Pendaftaran Calon Perangkat Desa.

Surabaya, 19 Februari 2022

Yang Membuat Pernyataan

Ismail Zam Zam