PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN

KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 SIMO
Alamat : Jl. Ngadenan 549, Simo, Boyolali 57377. Telp (0276) 329 4715
NPSN : 20308442. Email : sman1_simo@yahoo.co.id Website : http://www.sman1simo.sch.id

Boyolali, 9 September 2021

No : 422.1/898/IX/2021
Lamp : 3 Lembar
Hal : Pemberitahuan Kegiatan Uji Coba Pembelajaran Tatap Muka (PTM)

Kepada :
Yth. Orang Tua/ Wali Murid SMA Negeri 1 Simo
di. -
Tempat

Dengan hormat,
Berdasarkan surat edaran dari Cabang Dinas V Pemerintah Provinsi Jawa Tengah No.
420/Cabdin V/1354/VIII/2021 tanggal 31 Agustus 2021 tentang Penyelenggaraan kegiatan
belajar mengajar tahun pelajaran 2021/2022 pada satuan pendidikan dalam rangka
pengendalian penyebaran Corona Virus Disease 2019 (COVID 19) di Jawa Tengah, Maka
SMA Negeri 1 Simo merencanakan untuk mengajukan Uji Coba Pembelajaran Tatap Muka
(PTM) dengan penerapan protokol kesehatan secara ketat.
Berkaitan dengan hal tersebut, maka kami mohon Bapak/Ibu untuk mengisi surat ijin
dan surat pernyataan kesanggupan melaksanakan Uji Coba PTM dengan protokol kesehatan
(Terlampir).
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasama diucapkan
terimakasih.

Kepala SMA Negeri 1 Simo

Jumadi, S.Pd, M.Pd

NIP 19660306 198806 1 001
 SURAT IJIN ORANG TUA/WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua :

Pekerjaan :

Alamat :

Selaku orang tua/ wali siswa dari :

Nama Siswa :

Kelas :

Sekolah : SMA Negeri 1 Simo

Menyatakan bahwa mengizinkan/tidak mengizikan *) anak kami untuk mengikuti

Pembelajaran Tatap Muka (PTM) di Masa Pandemi Covid-19.

Apabila kami mengizinkan anak kami untuk mengikuti pembelajaran tatap muka (PTM) terbatas
Maka kami bersedia mengarahkan anak tersebut untuk mentaati dan mematuhi Protokol
kesehatan Covid-19.

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Boyolali, 9 September 2021

Yang membuat pernyataan

Orang tua/ Wali Siswa

(………………………………………)

*) Coret salah satu

 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN TATAP
MUKA (PTM) DENGAN PROTOKOL KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Siswa :

Kelas :

Sekolah : SMA Negeri 1 Simo

Menyatakan bahwa sanggup/tidak sanggup *) melaksanakan pembelajaran tatap muka (PTM)

terbatas dengan protokol kesehatan.

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Boyolali, 9 September 2021

Yang membuat pernyataan,

Siswa

(………………………………………)

*) Coret salah satu

 Format Skrining Persiapan Pembelajaran Tatap Muka (PTM)
di Masa Pandemi COVID-19
SMA NEGERI 1 SIMO
Tim COVID-19 SMA Negeri 1 Simo
(Silakan diisi dengan jujur dan bertanggung jawab)

Nama : ………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………
Kelas : ………………………………………………………
Alamat : ...…………………………………………………….
………………………………………………………

Transportasi : jalan kaki/ diantar/ naik motor/ naik motor bonceng/

naik angkutan umum (coret yang tidak sesuai)
Jarak/ waktu tempuh ke sekolah : …..................

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19? …. ….
2 Apakah Anda mengalami gejala ISPA seperti batuk/pilek/sesak napas
dalam 7 hari terakhir? …. ….
3 Apakah ada anggota keluarga serumah yang kontak erat/ suspek/
konfirmasi/ sedang dalam perawatan karena penyakit COVID-19? …. ….
4 Apakah anda dan anggota keluarga serumah ada yang melakukan
perjalanan keluar kota dalam kurun waktu 14 hari terakhir? …. ….
5 Apakah anda dan keluarga ada rencana melakukan perjalanan keluar
kota selama kurun waktu pelaksanaan uji coba PTM berlangsung (14 …. ….
hari)?
6 Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat atau mengalami gejala sesak
napas, bengkak dan kemerahan setelah divaksinasi COVID-19
sebelumnya? (pertanyaan untuk yang pernah vaksinasi) …. ….
7 Apakah Anda sedang mendapatkan terapi aktif jangka panjang terhadap
penyakit kelainan darah? …. ….
 No Pertanyaan Ya Tidak
8 Apakah Anda menderita penyakit jantung (gagal jantung/penyakit
jantung coroner)? …. ….
9 Apakah Anda menderita penyakit Autoimun Sistemik (SLE/Lupus,
Sjogren, vaskulitis, dan autoimun lainnya)? …. ….
10 Apakah Anda menderita penyakit ginjal? (penyakit ginjal kronis/sedang
menjalani hemodialysis/dialysis peritoneal/transplantasi ginjal/sindroma …. ….
nefrotik dengan kortikosteroid)
11 Apakah Anda menderita penyakit Reumatik Autoimun/Rhematoid
Arthritis? …. ….
12 Apakah Anda menderita penyakit saluran pencernaan kronis? …. ….
13 Apakah Anda menderita penyakit Hipertiroid/hipotiroid karena
autoimun? …. ….
14 Apakah Anda menderita penyakit kanker, kelainan darah,
imunokompromais/defisiensi imun, dan penerima produk …. ….
darah/transfusi?
15 Apakah Anda menderita penyakit Diabetes Melitus? …. ….
16 Apakah Anda menderita HIV? …. ….
17 Apakah Anda memiliki penyakit paru (asma, PPOK, TBC)? …. ….

Mengetahui Boyolali, 9 September 2021

Orang tua/ wali murid Siswa

………………............ ………………............

Keterangan :
1. Format Skrining Persiapan PTM diisi digunakan untuk upgrade/ pembaruan kondisi data
siswa
2. Isian Format Skrining Persiapan PTM dikumpulkan dalam bentuk pdf ke wali kelas masing-
masing, paling lambat Rabu, 15 September 2021 jam 12.00 WIB