Nama L/P NO.REG.

Suku
Umur Tgl.Masuk :
Tgl. Lahir Tgl.Pulang :
Alamat tetap
No. Telp.
Alamat Makassar Lama rawat : hr

Datang pertama kali di UGD / Poli Tgl. :

Datang : Tanpa surat pengantar

Dengan surat pengantar dari dr. Umum / dr. Spesialis

1. Keluhan :
2. Lab. Darah :
3. Diagnosa akhir:
4. Tindakan : ........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
Tgl. :
5. Hasil PA Biopsi / Operasi (bila ada) :
6. Penyulit : .......................................................................................................
......................................................................................................

7. Keterangan :
Pulang Paksa : + / -

8. Meninggal :
Tgl. :
Sebab :

Dokter Ruangan
Nama & Tanda Tangan