PT.

WACHIDI DEVELOPMENT

RSIA GALERI CANDRA

Jl. ANDONG 3 LOWOKWARU - MALANG
www.rsiagalericandramlg.com

NO RM RM - 37717

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RODHIYAH UMAR ALAMU
Alamat : JL SIDOMULYO II 025/007
Tanggal Lahir : 18-May-92

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan anastesi umum

terhadap saya :
Nama : RODHIYAH UMAR ALAMU
Alamat : JL SIDOMULYO II 025/007
Tanggal Lahir : 18-May-92
Jenis Kelamin : Perempuan

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
dalam tabel pemberian informasi pada halaman sebelumnya, termasuk dengan resiko
dan komplikasi yang mungkin timbul.

Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
kepada Allah SWT.

MALANG 25-Feb-22 08:30:59

Yang Menyatakan Saksi dari Rumah Sakit Saksi Keluarga

RODHIYAH UMAR AL denny