Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Swab PCR Peserta ANBK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama lengkap :
Alamat :
Pekerjaan :
Nomor Telepon :

Selaku orang tua / wali dari:


Nama Lengkap :
Tanggal Lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa:


Saya memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan Swab PCR guna memenuhi
persyaratan sebagai peserta ANBK.

Demikian persetujuan ini saya berikan sesungguhnya dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Surabaya,

Materai 10.000
( Nama Terang )

Anda mungkin juga menyukai